Que Pasa Si A Un Medico Se Le Muere Un Paciente?

Si una persona muere durante una cirugía, simplemente se cesa toda actividad porque no es necesario terminarle, se registra el tiempo, forma y lugar del fallecimiento para efectos legales y de ley y el doctor pasa a atender al siguiente paciente, mientras los técnicos de hospital le dan debido trato al cadaver.

¿Cómo afecta la muerte en la relacion médico paciente?

ORIGINALES Y REVISIONES El médico frente a la muerte The doctor facing death Rosa Gómez Esteban a a Psiquiatra Adjunto. Servicios de Salud Mental de Alcorcón, Madrid, España. Dirección para correspondencia RESUMEN Se plantean los cambios en relación a la muerte a lo largo de la historia.

• Se recoge el discurso más significativo del proceso de un grupo de médicos cuya tarea era trabajar sobre la relación médico-paciente, analizando los emergentes surgidos en relación a la problemática de la muerte.
• Se evidencian en los médicos mecanismos defensivos de negación muy intensos frente a la muerte de los pacientes, mayores cuanto más compleja es su propia vinculación con la muerte.

Se trabajan estas ansiedades y mecanismos defensivos en grupo operativo observando que es un instrumento de gran utilidad para la elaboración de estas dificultades de los médicos frente a la problemática de la muerte de los pacientes. Palabras clave: muerte, emergentes, mecanismos defensivos de negación, grupo operativo.

ABSTRACT Changes arise in relation to death throughout history. Collect the most significant speech of the process of a group of doctors whose task was to work on the doctor-patient relationship, analyzing the emerging arising in relation to the issue of death. Are evident in the medical defense mechanisms of denial intense face of death of patients over the more complex relationship with his own death.

We work on these anxieties and defense mechanisms in noting that the task force is a useful tool for preparing for difficult medical problems facing the death of patients. Key words: death, emerging defense mechanisms of denial, the task force. “El hecho moderno es que ya no creemos en este mundo.

Ni siquiera creemos en los acontecimientos que nos suceden, el amor y la muerte, como si sólo nos concernieran a medias.” (1) “La vida de los médicos está llena de las angustias y emociones que rodean el tema de la muerte” (2) I.- Introducción La muerte siempre ha sido un acontecimiento complejo, pero las sociedades tradicionales atendieron y escucharon al moribundo hasta el último suspiro.

La problemática de la muerte en la Edad Media es un asunto público y colectivo, se asume con naturalidad, como muestran algunas obras de la literatura que describen el correcto morir. En esa época, el médico tiene la obligación de informar al moribundo, en “El Quijote”, le aconseja: “cuide de la salud de su alma porque la de su cuerpo corre peligro”.

1. Aries (3) (4), en su libro “El médico ante la muerte” señala que el hombre de otro tiempo hacía caso de la muerte, era un cosa seria, grave y terrible, pero no tanto como para apartarla, huir y hacer como si no existiera.
2. A inicios del s.
3. XIX surge el temor a la muerte, correlativo a la privación que se hace del derecho del hombre a saber que se va a morir.

El médico, según un diccionario de ciencias médicas de la época, si no puede salvar a un enfermo debe evitar encontrarse a su lado en el último suspiro. A mediados de siglo es un deber de la sociedad mantener al moribundo en la ignorancia de su estado y, a finales del mismo, se modifica el primer período del morir, el de la enfermedad grave, circunstancias magistralmente reflejadas en la novela de Tolstoi, Iván Ilich (5).

A principios del s. XX, después de la primera guerra mundial, se prohibe el duelo, y, después de la segunda gran guerra, se llega a la medicalización completa, se pierde lo único que se mantenía, el momento de la muerte con la revisión de la vida y la despedida. La sociedad ya no ayuda a morir a los enfermos, aunque se les alargue la vida gracias a los avances de la medicina; no se muere en casa y se generaliza la incineración como método para eliminar los muertos con discreción (6).

Se acepta la prohibición de la muerte, no se habla de ella y el duelo de los allegados ha de realizarse en silencio, el hombre común y los especialistas se sustraen a esta reflexión. La muerte se convierte en un tabú social, en una cuestión individual y privada, se pasa de la muerte pública a la muerte oculta.

Se impone la idea, aberrante para el hombre medieval, que es mejor no darse cuenta de que uno se está muriendo. Aries precisa que de la muerte consciente, ritualizada y pública del medievo se pasa a la muerte temida, que desemboca en la muerte medicalizada, solitaria y vergonzante de hoy en día. Los enfermos en los hospitales no pueden despertar en los médicos y enfermeras la insoportable emoción de la muerte, son apreciados en la medida en que hacen olvidar al entorno médico que van a morir.

Se transita desde una visión del moribundo que conserva su valor hasta el final, hasta la percepción actual en la que no tiene ningún valor social. La anulación se efectúa a pesar del deseo de los allegados de conservar su memoria, se niega el duelo a los supervivientes y esta supresión del duelo es una coacción de la sociedad, una manera de rechazar la presencia de la muerte, de excluirla.

El duelo se reprime, aunque ello tenga importantes consecuencias para el sujeto. Es preciso esperar al último tercio del s. XX para que una médica, Kubler-Ross (7), en su libro “La muerte y los moribundos”, aborde la dignidad del moribundo y exija reconocerla como un acontecimiento esencial. En el siglo actual, la demanda social de ayudar a una muerte digna a los pacientes terminales, ha permitido en algunos países (Holanda, Bélgica y Luxemburgo), que el médico facilite una muerte tranquila, si es solicitada por un paciente terminal.

En nuestro país, se dan actitudes opuestas, la negación y reducción de la muerte a un hecho biológico se nos ha mostrado en toda su dureza en el conflicto acaecido en el hospital “Severo Ochoa” de Leganés, Madrid, en la denuncia de la Consejería de Salud al Dr.

• Montes y su equipo.
• Antes de centrarme en la problemática del médico y la muerte, deseo incluir las reflexiones acerca de la muerte de dos filósofos, muy distanciados en el tiempo y con dos posturas diferenciadas, Epicuro y Blanchot.
• Epicuro, en la Epístola a Meneceo, expresa que “el peor de los males, la muerte, no significa nada para nosotros, porque mientras vivimos no existe, y cuando está presente, nosotros no existimos.

Añade que la mayoría de la gente, unas veces, rehúye la muerte viéndola como el mayor de los males y, otras, la invoca para remedio de las desgracias de esta vida. Y que el sabio, ni desea la vida, ni rehúye dejarla, porque para él el vivir no es un mal, ni considera que lo sea la muerte.

Y así como entre los alimentos no escoge los más abundantes, sino los más agradables, disfruta no del tiempo más largo, sino del más intenso placer” (8). Desde otra posición, Blanchot analiza la obra de Rilke y plantea que el hombre de antes sabía que la vida contenía la muerte y deseaba que no fuera un accidente, al interrogarse acerca del ser de la muerte, reflexiona que no es sólo una realidad biológica y que no ha de estar en el momento último, sino en la profundidad de la vida y formar parte de la existencia.

La negación de la la muerte supone negar los aspectos graves y difíciles de la vida, y si no se aceptan los males de la vida, no se vive, por ello insiste en que la muerte es un más allá que se tiene que aprender, reconocer y acoger”. La idea de que la muerte está en el corazón de las cosas, también se encuentra en la obra de otros dos filósofos del s.

XX, Sartre y Camus, quienes describen la soledad, la incomunicación del hombre en la multitud y el sentimiento melancólico de la brevedad de la vida. Las reflexiones posteriores están hechas a partir de la coordinación de un grupo de médicos, cuya tarea era trabajar sobre la Relación Médico – Paciente.

Este grupo tenía un encuadre de frecuencia quincenal y hora y media de duración, a lo largo de seis meses. Fruto de esta experiencia y de la tesis doctoral sobre “las ansiedades del médico en la relación médico -paciente” es la publicación personal del libro “El médico como persona en la relación médico-paciente” (Gómez Esteban, 2002), (9), en el que se concluye que las ansiedades más intensas del médico derivan de la relación con el paciente.

• La relación insatisfactoria con éste y el sufrimiento derivado por la enfermedad, son las variables más significativas, que encuentran su máxima expresión en los enfermos graves y, sobre todo, terminales.
• La confrontación con la muerte, los moribundos y el duelo es una realidad cotidiana para los médicos en su práctica clínica.

La muerte es uno de los problemas esenciales del hombre, frente a la que se presenta un intenso temor y los médicos como hombres que son, también sienten estos temores, por ello no pueden enfrentarla con serenidad, de acuerdo con Mc Cue (10) y Mingote Adán (11).

1. A pesar de la importancia de estos aspectos en su quehacer clínico, esta problemática tan compleja no es abordada durante la formación, ni en la carrera de medicina ni durante los estudios de la especialidad.
2. Las carencias en la formación se evidencian cuando el médico tiene que enfrentarse en su quehacer a estas circunstancias humanas, haciéndolas más dolorosas y angustiosas.

La muerte del paciente está muy presente en el quehacer de los profesionales y les genera sentimientos muy diversos, entre ellos, impotencia y culpa, que pueden ser reprimidos, hacerse inconscientes y manifestarse a través de síntomas somáticos o psíquicos.

1. Es un acontecimiento de su quehacer que viven con exigencia y temor, sobre todo, si la implicación ha sido excesiva o ha habido una mala praxis.
2. Esta condición humana, real o imaginaria, en la que el médico se implica personal y profesionalmente, si no es reconocida y aceptada, hace que la muerte sea uno de los acontecimientos de mayor ansiedad de su quehacer clínico.

Nuestra tarea en los grupos fue hacer posible el intercambio de palabras y vivencias para que pudieran elaborar las dificultades frente a la muerte de los pacientes y dar a ésta su lugar en la práctica clínica. Las ansiedades, sentimientos y vivencias alrededor de la muerte se trabajaron fundamentalmente a lo largo de tres sesiones grupales hacia la mitad del proceso grupal y fueron tan significativas que motivaron, por primera vez, la ausencia de más de la mitad del grupo.

El esquema referencial teórico que se utilizó es la metodología psicoanalítica de orientación lacaniana, que nos da una teoría del sujeto del inconsciente y, para lo grupal, la teoría y técnica de grupo operativo, que incluye la metodología psicoanalítica, y es central para el análisis del discurso grupal.

La articulación entre lo singular, grupal y social se muestra a través de los emergentes que, aunque manifestados por el sujeto, representan el discurso y acontecer grupal, por ello se han priorizado en el análisis de esta reflexión. Estos emergentes, interrelación entre la singularidad, que es lo diferente de cada sujeto, y lo acontecido en el grupo, permiten abordar las dificultades de la relación médico-paciente, que son mayores cuando la patología de éste es grave y terminal.

El trabajo sobre la relación médico -paciente, sobre las ansiedades que se generan en el quehacer clínico es fundamental porque previene patología somática y de salud mental en el médico. En esta reflexión me centraré en tres aspectos de la problemática del morir: la información del médico al paciente, los aspectos psicológicos de la relación médico-paciente y la dinámica del proceso grupal, señalando algunos cambios que se producen a lo largo del mismo.

II.- Interrogantes del médico, informar: a quién, qué, cómo y cuando La información en las enfermedades graves o terminales siempre ha planteado un dilema ético al médico, debido a la actitud social de ocultación de la muerte. La institución sanitaria y los médicos dentro de ella han defendido la necesidad de ocultar al paciente todo lo referente a su enfermedad, en la idea de que no actuar de este modo produce un estado de desesperanza en el enfermo que repercute negativamente en su recuperación.

1. La tendencia al encubrimiento se mantiene en la cultura médica hasta avanzado el siglo XX, pero a partir de 1977 se invierte al aprobarse en EE.UU.
2. La “Ley del Derecho a la Información” que obliga al personal sanitario a dar el diagnóstico al enfermo.
3. Este cambio legal permite que los profesionales sanitarios proporcionen información a sus pacientes, pero, con el paso del tiempo, surge un fenómeno paradójico, los pacientes empiezan a manifestar su deseo de no ser informados.

Aunque la ocultación de la verdad del diagnóstico y pronóstico presuponía desconfianza del médico en la madurez de sus enfermos para afrontar la enfermedad (12), la transmisión de la verdad sobre la enfermedad y el pronóstico exige un conocimiento de los pacientes y una formación adecuada de los profesionales.

La formación que se propone desde nuestro esquema referencial psicoanalítico y grupal ha de integrar los aspectos técnicos y afectivos, es decir, ha de integrar la información acerca de la enfermedad y la reflexión sobre las emociones que se generan en el desarrollo de estos procesos. Es una formación que prioriza los aspectos emocionales del paciente, del médico y de los familiares, y tiene como objetivo dotar de instrumentos al médico para que pueda apoyar a los protagonistas del proceso.

Uno de los diagnósticos que mayor angustia moviliza es el cáncer, a pesar de que en la actualidad un alto porcentaje de los pacientes se curen (13). Los médicos con frecuencia ocultan el diagnóstico, aún en circunstancias en las que el enfermo les haya pedido la verdad, cuidar estos aspectos es fundamental porque, como hemos señalado, el sufrimiento del paciente deriva de la relación con el médico (14), (15), (16).

1. El interrogante para el profesional es conocer a quién informar, ya que con frecuencia tiene dificultades para conocer si quiere o no saberlo.
2. Esta problemática es el emergente central de las primeras sesiones del grupo, los profesionales refieren actitudes contradictorias derivadas de la negación y ambivalencia del paciente y la familia, se manifiesta asombro e incluso cierta perplejidad cuanto mayor es la actitud negadora del paciente, sobre todo, cuando éste previamente ha solicitado información.

En el grupo pueden tomar conciencia de la ambivalencia del enfermo en lo que se refiere a conocer su pronóstico, se sorprenden ante sus conductas contradictorias y su deseo de ser engañados. Hacerse conscientes de este deseo contradictorio de saber y no saber del paciente, les permite reflexionar sobre su propia ambivalencia y pensar que estos sentimientos contradictorios frente a la muerte están presentes en ambos.

• La aceptación de estos sentimientos compartidos, les permite pensar en la importancia de la personalidad del paciente y de la investigación de su demanda, para poder transmitir la información adecuada de acuerdo a sus necesidades y no por imperativo legal.
• La comprensión de que los temores frente a la muerte están en el origen de esta ambivalencia de sentimientos, les permite centrarse en la demanda del paciente y familiares que, en ocasiones, son contradictorias y ponen en un difícil situación al médico.

Trabajar en estos aspectos les permite descubrir dos modalidades de enfermos: los que desean conocer y evitar la conspiración del silencio y, los que no desean saber, aunque afronten la enfermedad con negación, ansiedad y depresión, desconociendo que estos afectos empeoran la evolución y el tratamiento.

1. La detección de las demandas contradictorias del paciente, les permite reflexionar que si la información es adecuada, el efecto es beneficioso, ya que disminuye la angustia del paciente, pero esta información ha de ser pertinente y ofrecerse en el momento adecuado.
2. El médico puede reconocer que estos mecanismos son defensas frente a la ansiedad que les genera la muerte, y esta reflexión permite que se manifiesten los siguientes interrogantes: ¿Qué informar, cómo y a quién? A estas preguntas respondemos con Ibáñez (17), a quien pida, busca y quiera información, pues quien nada pregunta, nada quiere saber; teniendo en cuenta que el límite de la información es el deseo de no saber del paciente, como señalan Caretti (18) y De Ángel Martín (19).

La información, por tanto, a un enfermo de cáncer o de cualquier patología que comprometa la vida, ha de darse paso a paso, teniendo en cuenta las distintas etapas que atraviesa el paciente y no hacerlo abruptamente como hemos observado en algunas patologías como el sida.

Informar por informar, satisface los requisitos legales que la sociedad impone, pero no cumple los principios éticos que toda actividad terapéutica demanda, de acuerdo con García Conde (20). La información a los pacientes con cáncer favorece la adaptación psicológica, el nivel previo de funcionamiento y la disminución de la sintomatología psicopatológica que aparece al inicio de la enfermedad.

Se ha constatado que los pacientes informados, con el tiempo aprenden a convivir con su enfermedad, mientras que los que no conocen su pronóstico, lo sospechan y muestran más ansiedad. Por otro lado, hay que tener en cuenta que las significaciones individuales y sociales de la enfermedad influyen en la adaptación a la enfermedad, los estudios muestran que los sentimientos y vivencias del paciente dependen de estas creencias (21-22).

Es necesario hablar con los pacientes acerca de la situación en la que se encuentran para que puedan enfrentarse mejor a la enfermedad y prepararse para la muerte (23). Freud, a principios del siglo XX, expresó este deseo cuando llegara el momento de su muerte, demandaba que se le tratara con respeto y se le advirtiera para estar preparado, quería tener información sobre cualquier fase de su enfermedad y pedía que se le permitiera morir con dignidad (24).

III.- Negación de la muerte y relación médico-paciente En la relación médico-paciente, las ansiedades más intensas en el enfermo, se derivan del pronóstico de su enfermedad, y en el médico, si se dan carencias personales para enfrentar el sufrimiento y la muerte del paciente, o cuando existe desconocimiento de algún aspecto de la enfermedad.

En esta relación, a la ansiedad del enfermo y familiares, el médico responde con la suya propia, generándose en algunas circunstancias una cadena de acontecimientos que son el origen del engaño, la incomunicación y el aislamiento del enfermo, en estas circunstancias, el propio médico para disminuir su ansiedad evita el contacto directo con el enfermo.

En este círculo de ocultamientos e incomunicación, el paciente aprende a no preguntar por temor a la respuesta y para no poner en apuros al médico, sobre todo, si observa que éste elude la cuestión, tampoco lo hace con los familiares para no hacerles sentirse culpables.

• De este modo, el paciente empieza a vivir en solitario lo más esencial de su vida, la propia muerte.
• Estas vivencias las vemos reflejadas magistralmente en la obra de Tolstoi, “La muerte de Iván Ilich” es una mirada directa a ese vacío que tanta angustia nos produce, la muerte.
• Iván Ilich, después de haber llegado a la cima de su carrera profesional, se enferma, primero hace una negación de su enfermedad, después se siente enfermo, se siente morir y se plantea el por qué de esa muerte y de esa soledad que no le deja vivir, vive en soledad su muerte porque el médico y los familiares más allegados hacen una negación de la misma.

Iván, después de la negación inicial, comprende que el problema no es qué órgano está enfermo, sino que se trata de su vida y su muerte. Su principal tormento es la mentira admitida por todos de que él sólo está enfermo y esta mentira se le hace muy penosa en vísperas de su muerte.

• Manifestar su agresividad le permite pedir que se le deje morir en paz, expresar su sufrimiento, aceptar la muerte y despedirse de sus seres queridos.
• En la relación médico-paciente, en los momentos cercanos a la muerte, es habitual que surjan malentendidos e incomunicación, pero como nos recuerda Tolstoi, el problema se produce cuando las dificultades se incrementan y se produce el aislamiento del enfermo, quien vivirá en soledad este momento crucial de su vida.

Ya Freud nos señalaba que el temor a la muerte de los pacientes era uno de los aspectos más difíciles de la medicina y que el médico no debía engañar a los enfermos. Pero, uno de los factores que contribuye al engaño y al aislamiento del paciente es la problemática del médico respecto a la muerte, cuando éste proyecta sobre el enfermo sus temores frente a la misma.

• Tener en cuenta estas cuestiones es fundamental porque cuando los temores y mecanismos defensivos en ambos son intensos se pueden desencadenar fenómenos de inhibición y/o crisis de angustia en el paciente, pero también en el médico, haciendo más difícil este proceso.
• La inclusión de los temores, ansiedades y mecanismos defensivos del médico nos permite comprender la dinámica de la relación y entender las dificultades de algunos pacientes en el trabajo de elaboración del final de su vida.

En el proceso grupal el médico puede descubrir los mecanismos de negación que surgen frente a la muerte, tanto los del paciente como los propios. La reflexión se puede seguir a través de los interrogantes que se plantean a lo largo del desarrollo grupal.

Al inicio, cuando se preguntan: ” ¿El paciente puede querer no saber?’, lo que les lleva a descubrir el “deseo de no saber del paciente”, Y del reconocimiento de este deseo del enfermo a la pregunta acerca del propio y al encuentro con el “deseo de no saber del médico”, De estos mecanismos defensivos de negación, tanto del paciente como del médico, surgen numerosos emergentes, que muestran la necesidad del hombre de huir frente a la muerte.

El hombre huye de la muerte, es una realidad dolorosa, para el enfermo significa la pérdida de su vida y para el médico encontrarse con sus limitaciones, con su ignorancia. Las complejas negaciones, conscientes e inconscientes, y la huida del profesional frente a la muerte del paciente, nos acercan a Kübler-Ross, cuando señala que la pregunta no es si el médico debe informar o no, sino cómo compartir este acontecimiento con el paciente, ya que todos sus enfermos moribundos conocían su situación aunque no se les hubiera informado, lo único que pedían era que el médico lo hiciera de una manera aceptable.

1. En su libro “Sobre la muerte y los moribundos” hace numerosas referencias a pacientes que no pudieron compartir estos momentos fundamentales de su vida por la intensa ansiedad de los profesionales.
2. Si para el médico la muerte es tabú y terrible, como algunos médicos reconocían en el grupo, el profesional no puede ayudar al paciente a afrontar la muerte con serenidad.

De acuerdo con esta autora, la capacidad de negación del paciente es directamente proporcional a la del médico, si éste se niega esta verdad a sí mismo, lo niega en sus pacientes. Sin embargo, cuando en el profesional disminuyen los temores y los mecanismos de negación, lo pueden hablar en el grupo y con sus pacientes, se produce un cambio que se manifiesta en el reconocimiento de que éstos son capaces de afrontar su muerte.

1. Los temores y ansiedades del médico son mayores cuando se teme que la información pueda desencadenar el suicidio del paciente.
2. Esta situación se produce con mayor frecuencia cuando la enfermedad orgánica se asocia a depresión grave, pero si bien es cierto que estas situaciones requieren extremar el cuidado en la información que se le ofrece al paciente, en ocasiones, es un temor sobrevalorado para no afrontar las dificultades inherentes a estos procesos.

El profesional no pregunta al paciente porque teme que su intervención pueda precipitarlo, sin embargo, es importante que el médico investigue acerca de estas ideas suicidas cuando lo sospeche, ya que estas preguntas son la posibilidad de poner los medios para su prevención.

Es necesario revisar nuestras concepciones acerca del suicidio, ya que los temores y prejuicios no permiten preguntar por estos deseos de muerte y el problema es que cuando se adoptan estas actitudes moralistas se da la espalda a esta dolorosa realidad y se abandona al paciente, lo que sí puede precipitar el acto del enfermo.

Los prejuicios acerca del suicidio los podemos observar en la muerte, por algunos cuestionada, de Deleuze. Las duras críticas ocultan la realidad de que el fil para Deleuzente, ios las podemos observar en uso en la informaciósofo padecía una fibrosis quística pulmonar y que estuvo cerca de 30 años enfermo antes de su muerte, los últimos cinco conectados a una máquina, sin apenas poder hablar y escribir.

Sin embargo, Rolnik (25) hace una interpretación muy distinta de este acontecimiento, refiere que el filósofo quiso seguir viviendo con graves restricciones y dificultades, hasta que todo se volvió imposible y escogió hacer lo que trató de hacer siempre en su vida y defendió en su obra, afirmar la vida hasta el extremo de su fin y enfrentar la diferencia más insoportable, la que requiere más coraje, el enfrentamiento con la muerte.

La negación de la muerte en la práctica médica, lleva a una falta de percepción de la situación y, por tanto, a una falta de intervención, de este modo, no se aborda la atención psicológica de la persona que va a morir. La medicina tecnificada actual olvida que los individuos han de decidir y colaborar de manera responsable en la asistencia a su propia muerte.

El olvido, como hemos señalado, es efecto del contexto socio – familiar que oculta la muerte desde la infancia y la considera un hecho del que no se debe hablar. Esta ocultación se intensifica por la hegemonía del modelo biológico, que determina que en la medicina el médico tenga sólo en cuenta los aspectos biológicos de la enfermedad.

En la medicina actual se reconoce y asiste a la muerte corporal pero no al hecho psicológico y social (26). Esta concepción, hemos señalado que es producto de una cadena de negaciones que se transmiten a través de las generaciones, en unas condiciones histórico y sociales que determinan creencias y modalidades de comportamiento en la institución médica, familiar y en el propio enfermo.

El paciente niega la gravedad de su enfermedad, y al hacerlo, niega la posibilidad de su muerte, con lo que ni se plantea solicitar ayuda al otro. La muerte es negada en la Medicina y en la extensa formación de los profesionales, aunque paradójicamente el aprendizaje se inicie en el contacto con el cadáver.

Estas carencias en la formación influyen en la práctica clínica y en la relación médico-paciente y también en los mecanismos defensivos inconscientes del profesional frente a la muerte, de los que hemos señalado la negación, pero que también incluyen otros, como la evitación y proyección.

En casos extremos, el comportamiento del médico puede oscilar entre el abandono o la identificación masiva con el enfermo y la familia, haciendo inviable su función terapéutica. Estas actitudes extremas se muestran en estos dos emergentes grupales: “Quieres desaparecer del mapa” vs “Hay que preservarse, si no te mueres con cada uno un poco”,

Mostrar esta necesidad de huida o la identificación masiva en los momentos cercanos a la muerte de sus pacientes, les permite expresar su necesidad de ayuda para establecer una distancia terapéutica con el paciente y su familia ( “Los pacientes necesitan apoyo, pero también tú para poner límites, si no la angustia de los otros te invade” ),

Cuando se dan masivas identificaciones con el paciente o la familia pueden surgir conductas paradójicas en el médico: “No puedes llorar por lo que le pasa, para eso está la familia, prefiero hacer bromas con el paciente y que no piense en lo que tiene”, Estos sentimientos son más intensos si la muerte ha cuestionado la omnipotencia del profesional o si la significación de la muerte del paciente supone un fracaso personal.

En estos casos se puede oscilar entre la omnipotencia y la impotencia, entre estos sentimientos y la culpa. El grupo tiene gran interés porque permite percibir estos afectos, disminuir la angustia y continuar más serenos con su proyecto como profesionales.

Para entender los mecanismos defensivos del médico y del paciente hacia la muerte nos resulta de gran interés las aportaciones psicoanalíticas de Freud (27), en su obra “Consideraciones de actualidad sobre la guerra y la muerte”, quien plantea que el hombre muestra una inclinación a prescindir de la muerte y a eliminarla de la vida.

Considera que la muerte propia es inimaginable, que en el fondo nadie cree en su propia muerte ya que en lo inconsciente se está convencido de la inmortalidad y el hombre va aceptándola a través de la muerte de los otros significativos para él o de las pérdidas que se viven a lo largo de la vida.

Freud afirma que el miedo a la muerte que domina al hombre es más frecuente de lo que se reconoce y procede casi siempre del sentimiento de culpabilidad y que el hombre puede aceptar la muerte si se trata de un extraño o de un enemigo, pero no cuando se trata de sus personas amadas. Los sentimientos de culpa provienen de los pensamientos o sentimientos respecto a los seres queridos que se han reprimido en el inconsciente.

Nuestro pensamiento puede asesinar por lo que aparentemente son pequeñeces, porque cualquier daño realizado a nuestro omnipotente y despótico “yo” se considera en el fondo un crimen. El inconsciente puede alojar violentos deseos de muerte frente a aquellos que nos han ofendido o perjudicado.

• Freud descubre en la clínica ese deseo de matar a la persona amada, ya que junto al cariño se encuentra una hostilidad latente que puede estimular el deseo inconsciente de muerte.
• Freud nos muestra la ambivalencia afectiva, a través de la experiencia analítica, y deduce la importancia de los deseos inconscientes de muerte en sujetos que presentan autorreproches y preocupación exagerada por el bien de los familiares, después de haber sufrido la muerte de la persona amada.

Esta ambivalencia de sentimientos es más marcada en algunas patologías que observamos en la clínica, por ejemplo, en la neurosis obsesiva y en la melancolía. Como plantea Freud, la muerte es más traumática en la medida en que se conecta con deseos de muerte que inconscientemente se han tenido respecto a las personas significativas.

• Es decir, cuanto más el médico haya reprimido los sentimientos y pensamientos de muerte hacia los otros, más mecanismos defensivos tendrá que poner en marcha para enfrentar/evitar la muerte.
• Los médicos que son más negadores con sus sentimientos y afectos, más lo son con los de los otros y, más aún, si estos pensamientos tienen relación con sentimientos de hostilidad y de odio.

Cuanto más intensos son los deseos de muerte inconsciente hacia los otros, mayor represión, negación y mayores sentimientos conflictivos, entre ellos la culpa, impotencia y cobardía, que van a dificultar acercarse a la problemática de la muerte a estos profesionales.

IV.- Proceso grupal: de no “querer saber” a ¿cómo acompañar al paciente moribundo? El desarrollo del grupo se centró alrededor de tres interrogantes, el primero referido a la información, ‘”¿Debe informarse, quién, qué, cómo y cuando?” y el segundo, al deseo de no saber del enfermo y del médico (¿El paciente puede querer no saber?, “a mí, si me conocieran, no me lo dirían”), ambos ya señalados.

El tercer interrogante se refiere a la intervención del profesional: ¿Qué ha de hacer el médico ante la muerte del paciente? Aunque el médico tenga clara la obligación de informar al paciente y familiares, con frecuencia se siente inhibido y bloqueado en su tarea clínica porque no sabe qué hacer ante la muerte de sus pacientes.

El imperativo ético de informar puede significar mayor exigencia superyoica e inhibición, como observamos en el bloqueo relatado con gran emoción por una de las médicas del grupo: “Me preguntó cogiéndome del cuello, ¿es un cáncer?, no fui capaz, de decírselo, me había preparado y no pude decirle la verdad, después ya no habló más.

Me acobardé, me lo preguntó entre gritos y lloros, me pareció que quería que le dijera que no, se murió sospechando y sola, os tenía que haber pedido ayuda”, Si la inhibición del médico se intensifica, el profesional puede sentirse incapaz de dar el pésame a la familia (“Yo sonrío y salgo lo más rápido posible de la habitación; si muere, el pésame no se lo doy a la familia, no puedo”),

Frente a esta reflexión que conmovió al grupo, como otras que se produjeron, señalo las palabras de Fernández, (28), “lo que nos define como humanos no es el morir, pero sí saber que forma parte de nuestra condición. y, sin embargo, vivir con la mayor intensidad y esmero. Conocer el poder de la muerte y no dejar que él destruya la vida por anticipado, resistirse a la muerte con todas las ganas de la vida”,

El tercer interrogante acerca de la intervención del médico surge cuando disminuyen los mecanismos de negación y se puede hablar de los afectos y sentimientos, entre ellos, la angustia, la ansiedad, la depresión y la culpa. El médico acepta que puede informar de los procesos biológicos, del diagnóstico, pronóstico y tratamiento, pero tener dificultades para abordar los problemas existenciales que se plantea el paciente en estas circunstancias vitales, reconociendo, de este modo, su desconocimiento y cómo influye en las vivencias del paciente.

El dispositivo grupal ofrece a los médicos la posibilidad de mostrar sus limitaciones y contradicciones y preguntarse acerca de su función en estas circunstancias humanas. En el grupo los médicos pudieron hacer un cambio en su posición, desde el rol técnico que niega la importancia de su función en el fin de la vida de sus pacientes, al reconocimiento de su impotencia e ignorancia.

Desde el rol de expendedor de medicamentos ( “Somos los que hacemos las recetas y calmamos el dolor, nada más” ), a la pregunta sobre su quehacer con el paciente moribundo ( ¿Qué tenía que haber hecho?, no lo sé, ella murió mal ), Pueden reflexionar que no se trata de la información de lo biológico, que es un saber conocido por el médico, sino del trabajo de lo psicológico, con frecuencia desconocido y temido, en el que el médico teme dañar al paciente y viceversa.

El médico acepta que no suele estar preparado para las muertes simbólicas que el paciente ha de elaborar hasta que se produzca el óbito, que la dificultad es el drama existencial del paciente y de lo que se trata es de prepararse para lo humano que se moviliza frente a la muerte. El reconocimiento de estas carencias les permite un cambio, solicitar ayuda para afrontar las dificultades del quehacer clínico y considerar que éste incluye, saber contener y acompañar al paciente.

La cuestión, por tanto, es cómo se acompaña a un moribundo, cómo se le ayuda a que pase el tránsito de la vida a la no existencia, cómo se le acompaña conociendo las dificultades del hombre frente a la muerte. Kübler-Ross anima a que en este difícil trance, el médico escuche con serenidad, la rabia, el llanto, el dolor y los temores y fantasías de sus pacientes.

Propone ayudarles a separarse de sus relaciones significativas y así aceptar su muerte, apo poaque pueda dar aceptar que una pa: “yar a la familia para que comprendan que la muerte puede ser un gran alivio, y que es más fácil si se les ayuda a desligarse lentamente de las relaciones importantes de su vida.

Para conseguir este objetivo, como dice la autora, el médico debe respetar los mecanismos defensivos del paciente y ayudarle cuando esté en disposición de aceptar la ayuda. Y, cuando llegue el momento final, estar presente en silencio para confirmar que se está disponible hasta el final, ya que para el paciente es muy reconfortante saber que no se le olvida, aunque no se pueda hacer nada más por él.

• También aconseja apoyar a la familia para que de expresión a sus sentimientos antes de que se produzca la muerte, ya que ello posibilita su elaboración y previene los duelos patológicos causantes de tantas enfermedades mentales y somáticas posteriormente.
• La elaboración de los afectos y sentimientos frente a la muerte de sus pacientes es una tarea más necesaria si el profesional tiene rasgos obsesivos o melancólicos, si no se realiza este trabajo es mayor el riesgo de identificaciones patológicas que tanto daño hacen al paciente y familiares.

En estos casos, el médico puede llegar a una situación de confusión, experimentar intensa ansiedad y defensivamente responder con actitudes de frialdad, huida y abandono del paciente. Si esta ansiedad no es elaborada, el profesional no toma la distancia terapéutica adecuada y, por tanto, no puede informar, acompañar y apoyar al paciente y a la familia en tan dolorosas circunstancias.

1. Insistimos en la necesaria elaboración de esta problemática, porque su falta puede desencadenar actitudes y comportamientos patológicos incomprensibles para los pacientes, en un momento en que su deseo fundamental es sentirse acompañados.
2. En estas circunstancias el sufrimiento del paciente se incrementa ante su temor a la incomunicación y al abandono, al saber que va a morir y no puede esperar nada del médico que le atiende.

Haciendo una evaluación del trabajo grupal, consideramos que el grupo se ha mostrado como un instrumento de gran interés, los médicos pudieron transitar desde la necesidad de engaño del paciente a su propia necesidad de ser engañados, pudieron vivenciar el impacto que les produce la muerte y el sufrimiento del enfermo, como aquella médica que refería su imposibilidad de confirmar el diagnóstico que ya le había hecho la paciente, a pesar de haberse preparado para decirle la verdad.

También pudieron reconocer sus mecanismos de identificación con el enfermo y disminuir aquellas identificaciones patológicas que no les permite escuchar y conocer sus necesidades, como aquel que decía que se moría con cada paciente. Por otro lado, los profesionales manifestaron sus sentimientos de cobardía y de impotencia, como aquel que defendía la postura de que no había qué decir la verdad al paciente, porque no se iba a curar y se le iba a dejar hecho polvo.

También reconocen que sus limitaciones y “no saber que hacer” son la causa de ciertas conductas del médico que aumentan el sufrimiento del paciente y la familia, sobre todo, cuando el profesional se empeña en prolongar la vida al enfermo, en ir contra la muerte.

Esta reflexión acerca de sus límites les permitió disminuir su impotencia y pensar que, aunque no pudieran curar al paciente, si podían hablar con él o acompañarle mientras tuviera vida. El efecto de este diálogo con uno mismo y con los otros fue la disminución de los sentimientos de culpa y la toma de conciencia del sufrimiento del enfermo, del que referían un menor sufrimiento físico actual, pero más emocional.

Los profesionales pudieron profundizar en las cuatro etapas que atraviesa el paciente en la aceptación de la muerte, descritas por Kübler-Ross: la primera, la negación y el aislamiento, la segunda, el resentimiento o la ira, la tercera, el pacto y la depresión y, la última, la aceptación.

Los médicos pudieron reconocer la necesidad de cuidarse para cuidar a los otros y plantearse la necesidad de buscar estrategias que no dañen la salud mental del paciente, de la familia y del propio médico. También de los efectos de estas carencias en la salud observaron que los mecanismos defensivos, si no eran intensos, eran necesarios para conseguir un vínculo más saludable.

La necesidad de cuidarse les permite profundizar en la importancia de la función del médico como cuidador en estas difíciles circunstancias humanas y pensar que una de las tareas importantes es facilitar al paciente que acepte el final de su vida y pueda despedirse de sus seres queridos y amigos.

Insistimos en que la formación del médico, durante su etapa de residente, ha de incluir espacios de elaboración de las ansiedades frente a la muerte de sus pacientes, para que puedan contenerse las intensas ansiedades que se generan en estos procesos. Ya que, si el médico está preparado, podrá ayudar y acompañar al paciente y a la familia a enfrentarse mejor al final de la vida.

Esta cuestión es central, ya que el acto médico, como hemos mostrado, está lleno de situaciones en las que la muerte está presente, aunque sea a nivel imaginario, también en aquellos momentos en los que ni médico ni paciente conocen la evolución de la enfermedad.

Saber tratar estos aspectos es importante, ya que supone la incorporación de la muerte en la vida cotidiana del hombre, hecho fundamental para la existencia humana. Las metodologías de grupo Balint o de grupo Operativo se han mostrado de gran utilidad para que los médicos elaboren o disminuyan sus ansiedades frente a la muerte de los pacientes.

No se trata de crear una nueva especialidad, como dice Kübler-Ross, sino de formar a los profesionales sanitarios para que sepan enfrentarse a estas situaciones, una formación que tenga en cuenta las necesidades de los pacientes y profesionales. En estos espacios el médico puede aprender la importancia de la “escucha” del paciente y experimentar la necesidad de tener “otro” que te escuche en estas circunstancias humanas.

• Cuando el médico puede hablar de sus creencias, actitudes, sentimientos y vivencias hacia la enfermedad grave y la muerte, se disminuyen sus inhibiciones, bloqueos y resistencias en la relación médico-paciente.
• Los profesionales que saben enfrentarse a la soledad, están más fortalecidos frente a los acontecimientos dolorosos de la vida, las separaciones y los duelos, como señala Hirigoyen (29), “afrontar la soledad consiste en mirar de frente el miedo a la muerte”.

Estos espacios grupales de intercambio permiten la integración de lo biológico y lo psicológico-social de sus enfermos, pero, han de tener un tiempo suficiente, para que el médico pueda reflexionar acerca de la relación humana con el paciente y aprender a “saber estar ahí con el enfermo”, cuando no se sabe qué hacer ni qué decir, como dice Ingala (30).

El médico ha de aprender a no hacer nada, que no significa dejar morir, sino permitirlo, tratar de evitar el sufrimiento a quienes van a morir y procurar ayudarles a vivir mejor, hasta que llegue la muerte. No encuentro mejores palabras, para terminar, que la pregunta que Freud nos plantea: “¿No sería mejor dar a la muerte, en la realidad y en nuestros pensamientos, el lugar que le corresponde y dejar volver a la superficie nuestra actitud inconsciente ante la muerte, que hasta ahora hemos reprimido tan cuidadosamente? Esta actitud ofrece la ventaja de tener más en cuenta la verdad y hacer más soportable la vida., si quieres soportar la vida, prepárate para la muerte” (31).

Bibliografía (1) Deleuze, G., La imagen-tiempo. Estudios sobre cine 2, Barcelona, Paidós, 1987, p.229. (2) Álvarez L.F., La vida del médico, Barcelona, Ed.L.Caralt, 1949. (3) Aries, PH., El médico ante la muerte (“Orígenes del gran miedo a la muerte”), Madrid, Ed.

1. Taurus, 1983.
2. 4) Aries, PH., Historia de la muerte en occidente, desde la Edad Media hasta nuestros dn de Roland, a principios del siglo XI describe el correcto morir.
3. Tros dno mo a los sobrevivientes, por eso el duelo reprimido ías, Barcelona, El Acantilado, 2000.
4. 5) Tolstoi, L., La muerte de Ivan Ilich, Barcelona, Ed.

Orbis, 1982. (6) Buero, A., Pequeño ensayo sobre la muerte, Rev, Argentina de Cardiología, vol.76, n o 5, sept-oct 2008. (7) Kübler – Ross, E., Sobre la muerte y los moribundos, Barcelona, Grijalbo, 1994. (8) Lledó, E., El epicureismo, Madrid, Taurus Bolsillo, 1996.

1. 9) Gómez Esteban, R., El médico como persona en la relación médico-paciente”, Madrid, Ed.
2. Fundamentos, 2002.
3. 10) Mc Cue, J.D., “The effects of stress on physicians and their medical practice”, N. Engl.J.
4. Med,, 1982, 306: 458 – 463.
5. 11) Mingote Adán, J.C.; Pérez Corral, F., El estrés del médico, manual de autoayuda”, Madrid, Ed.

Díaz de Santos, 1999. (12) Urraca Martínez, S., “La comunicación no verbal en la relación médico – enfermo”, Jano, 1991,953:75-80. (13) Thomsen, O.O.; Wulff, H.R.; Martín, A.; Singer, P.A., “What do gastroenterologists in Europe tell cancer patients?”, Lancet, 1993, 8843: 473- 476.

14) Gómez Esteban, R. Tesis doctoral sobre las ansiedades del médico en la relación médico-paciente, Universidad Autónoma de Madrid, Facultad de Medicina, 2000. (15) Ruckdeschel, J.C.; Blanchard, C.G.; Albrech, T., Psychosocial oncology research. Where we have been, where we are going, and why we will not get there”, Rev.

Psic. Onc, 1994, 74: 1458 -1463. (16) Yllá, L., “Lo inconsciente en las enfermedades terminales”, en Psicología Médica, Ridruejo Alonso; Medina León; Rubio Sánchez; Madrid, Mc Graw – Hill Interamericana, 1997. (17) Ibáñez, E., “Reflexiones acerca de las relaciones entre depresión y cáncer”, Boletín de Psicología, 1984,4:99- 117.

• 18) Caretti Ríos, J., “El problema del bien en la relación médico – paciente” en Medicina y Psicoanálisis, Madrid, Cepyp, Ed.
• Grafiprint, 1997.
• 19) De Ángel Martín, L., “Información y verdad” en Medicina y Psicoanálisis, Madrid, Cepyp, Ed.
• G rafiprint, 1997.
• 20) García Conde, J.; Pascual A., “La relación médico – enfermo en oncología” en Psicología y Medicina, Ed.

Promolibro, Valencia, 1989. (21) Ibáñez, E., “Los efectos de la información sobre los enfermos”, Jano, 1991, 953: 47-55. (22) Durá, E.; Ibáñez, E., “La importancia de la congruencia informativa en el proceso de dar información al enfermo”, Jano, 1991, 953: 57- 66.

• 23) Nuland, S., Como Morimos, reflexiones sobre el último capítulo de la vida, Madrid, Alianza Ed., 1995.
• 24) Schur, M., Sigmund Freud, enfermedad y muerte en su vida y en su obra, Barcelona, Ed.
• Paidós, 1972.
• 25) Neto, L.; Gadelha, S., “Despedirse del Absoluto”, Entrevista a Suely Rolnik, Nadie es deleuziano en “O Povo”, Cuaderno Sábado, n o 6, Fortaleza, 18 noviembre 1995.

(26) Santo Domingo, J., Psicosociología de la muerte, Madrid, Ed. Castellote, 1976. (27) Freud, S., “Consideraciones de actualidad sobre la guerra y la muerte”, en Obras Completas, 6: 2101- 2118, Ed. Biblioteca Nueva, 1972. (28) Fernández.E., “Extraña condición humana, reflexiones filosóficas”, Madrid, Pub. Dirección para correspondencia: Rosa Gómez Esteban ( rosago[email protected] ) Recibido: 23/06/2011 Aceptado: 01/08/2011

¿Qué pasa cuando un paciente fallece?

Certificado de defunción – Cuando una persona fallece en casa, lo primero que debe hacer la persona que esté con ella es llamar a un médico para que certifique su muerte, Puede llamar al centro de salud o al 112. Si la muerte sucede en un hospital o en una residencia geriátrica, los trabajadores se encargarán de este trámite.

¿Qué es la muerte para los médicos?

Diagnóstico de Muerte – Grupo de Estudios de Ética Clínica de la Sociedad Médica de Santiago The diagnosis of death This paper undertakes an analysis of the scientific criteria used in the diagnosis of death and underscores the importance of intellectual rigor in the definition of medical concepts, particularly regarding such a critical issue as the diagnosis of death.

Under the cardiorespiratory criterion, death is defined as «the irreversible cessation of the functioning of an organism as a whole» and the tests used to confirm this criterion (negative life-signs) are sensitive and specific. In this case, cadaverous phenomena appear immediately following the diagnosis of death.

On the other hand, doubts have arisen concerning the theoretical and the inner consistency of the criterion of brain death, since it does not satisfy the definition of «the irreversible cessation of the functioning of an organism as a whole», nor the requirement of «total and irreversible cessation of all functions of the entire brain, including the brain stem».

There is evidence to the effect that the tests used to confirm this criterion are not specific enough. It is clear that brain death marks the beginning of a process that eventually ends in death, though death does not occur at that moment. From an ethical point of view, the conflict arises between the need to provide an unequivocal diagnosis of death and the possibility of saving a life through organ transplantation.

The sensitive issue of brain death calls for a more thorough and in-depth discussion among physicians and the community at large (Rev Méd Chile 2004; 132: 95-107). ( Key Words: Brain death; Death; Ethics, medical; Transplantation) Documento elaborado por el Grupo de Estudios de Ética Clínica.

• Presentado al Directorio de la Sociedad Médica de Santiago y aprobado para publicación el 21 de octubre de 2003.
• Integrantes del Grupo de Estudios de Ética Clínica: Drs.
• Carlos Echeverría B (Hospital Naval Almirante Nef, Viña del Mar), Alejandro Goic G (Presidente del Grupo de Estudios, Facultad de Medicina, Universidad de Chile), Manuel Lavados M (Departamento de Ciencias Neurológicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile), Carlos Quintana V (Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile), Alberto Rojas O (Hospital Naval Almirante Nef, Viña del Mar), Alejandro Serani M (Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes); Ricardo Vacarezza Y (Centro de Bioética del Hospital del Salvador).

L a muerte del hombre es el término de su vida biológica e implica la desintegración irreversible de su organismo. A la Medicina le compete determinar, en forma concreta, que la muerte de una persona ha ocurrido, a través de un método que sea a la vez práctico, pronto y seguro.

• Esta exigencia práctica que se hace a la Medicina no implica ignorar que el concepto de muerte alude a cuestiones de diverso orden y de gran significación: antropológicas, éticas, religiosas y jurídicas.
• Independientemente de la idea que cada uno se haga acerca de la vida y de la muerte, ésta constituye para los seres humanos un acontecimiento emocionalmente impactante y cargado de significaciones.

Toda comunidad humana desarrollada tendría que ser capaz de reconocer y aquilatar la importancia de un adecuado enfrentamiento individual y social de la muerte y de respetar con delicadeza las diversas variantes que pudieran darse en el modo de enfrentarla.

• Los médicos estamos en contacto casi a diario con la presencia de la muerte y, por la naturaleza de nuestra profesión, tenemos que asumirla con estricta responsabilidad técnica, ética y humana.
• Al médico clínico, en el ámbito de sus responsabilidades profesionales y legales, le corresponde reconocer (diagnosticar) la muerte de un individuo y certificar su defunción en un documento de carácter legal (certificado de defunción).

En circunstancias más bien excepcionales, puede ser requerido por un juez para emitir un informe médico-legal. A través del tiempo, y en función del progreso de los conocimientos, la Medicina ha sistematizado el criterio diagnóstico de muerte, ligándolo al cese irreversible de funciones vitales respiratorias, cardiovasculares y neurológicas (signos negativos de vida).

Así mismo, la tanatología ha precisado los fenómenos cadavéricos consecutivos o mediatos a la muerte: ej: rigidez cadavérica (signos positivos de muerte) y los fenómenos cadavéricos más tardíos: ej: putrefacción (fenómenos cadavéricos transformativos). Al médico clínico, en la inmensa mayoría de los casos, le toca comprobar los signos negativos de vida y, menos frecuentemente, los fenómenos cadavéricos consecutivos a la muerte.

El criterio diagnóstico de muerte basado en la comprobación del cese irreversible de funciones vitales cardiorrespiratorias, se ha mantenido en Medicina como criterio único de muerte desde tiempos inmemoriales. No obstante, hacia fines de la década de los 60, en EE.UU se describe y legaliza un nuevo criterio de muerte: la «muerte encefálica» (« brain death ») y se sistematizan los elementos requeridos para su diagnóstico.

1. El diagnóstico de muerte encefálica surge, fundamentalmente, por las necesidades de los trasplantes de órganos, además de razones de orden económico.
2. Este criterio diagnóstico se ha extendido en todo el mundo y se ha legalizado en muchos países, incluido el nuestro.
3. En consecuencia, en la sociedad contemporánea coexisten dos criterios diagnósticos de muerte: el criterio clásico o cardiorrespiratorio y el criterio de muerte encefálica.

Este último criterio se aplica en la práctica en aquellos casos, generalmente personas jóvenes, en que está prevista la utilización de algunos de sus órganos para ser trasplantados a otras personas que los necesitan por razones médicas. El trasplante de órganos es una importante conquista de la ciencia al servicio del hombre y la donación de órganos constituye un acto de gran generosidad 1,

• Lo que se ha prestado a discusión es el concepto de muerte encefálica: aun cuando es aceptado en la mayoría de los países, muchos médicos objetan su validez como diagnóstico de muerte del individuo 2, 3,
• En el presente documento sobre diagnóstico de la muerte, se describen los dos criterios vigentes y, luego, se hace un análisis crítico, desde un punto de vista médico y ético, de este crucial y delicado tema de la práctica clínica.

Se trata de una reflexión intelectual que apunta a la necesaria rigurosidad intelectual que, a nuestro parecer, se debe aplicar en las definiciones médicas, particularmente aquellas que tienen gran trascendencia en la práctica profesional, las que requieren una discusión de alto nivel.

Criterio clásico o cardiorrespiratorio de muerte La vida es algo que todos somos capaces de comprender intuitivamente. Implica la presencia de ciertas capacidades que percibimos como propias de los seres vivos. Se ha sostenido que la vida se define por sus propiedades, de modo que un organismo está vivo cuando: a) se puede reproducir; b) es potencialmente adaptable al medio; c) es irritable, es decir, responde y discrimina sobre los estímulos internos y externos; d) se mueve de modo endógeno o autogenerado, y, e) se nutre o transforma sustancias para crecer, multiplicarse y mantenerse 4,

Sin embargo, estas propiedades no son necesariamente copulativas, ya que alguien puede ser estéril o no estar en capacidad para moverse sin que por ello esté muerto. Para algunos autores, la última de estas propiedades sería la más fundamental, ya que ella ocurre de modo organizado en el individuo, comprendiendo todos los niveles celulares, y sin cuya existencia no son posibles otras propiedades que se describen como propias de la vida, dado que no existiría la energía necesaria para llevar a cabo estos procesos 5,

En organismos complejos, como es el caso del hombre, la función de nutrición depende de un adecuado aporte de nutrientes y oxígeno a nivel de cada célula o tejido, para lo cual es condición esencial que exista un mecanismo que provea el intercambio de gases y permita la distribución de los nutrientes y el oxígeno.

Este mecanismo está constituido por las funciones respiratoria y cardiocirculatoria, sin las cuales no es posible la nutrición celular. Estas funciones son, entonces, indispensables y, el cese irreversible de ellas, conduce a la muerte del individuo como un todo, en lo inmediato, y de las diversas células y tejidos orgánicos, en plazos variables.

La muerte celular es un fenómeno comprobable en el laboratorio: se reconoce en la microscopia electrónica por la aparición de floculaciones en la matriz mitocondrial, lesión celular de carácter irreversible 6, La muerte celular no es simultánea, ya que hay tejidos más sensibles que otros a la carencia de oxígeno y nutrientes, como es el caso del sistema nervioso central que, en 3 ó 4 min, puede presentar lesiones irreversibles, o el corazón, donde éstas aparecen en no más de 120 min.

En contraste, se han descrito movimientos de los cilios del epitelio respiratorio y de los espermatozoides hasta 30 y 100 h, respectivamente, después de ocurrida la muerte del individuo. Los fanerios, pelos y uñas, continúan creciendo hasta días después de la muerte.

1. Es importante destacar que en el ser vivo las diversas funciones biológicas que lo caracterizan, no operan en forma aislada, sino que están organizadas armónicamente, de tal modo que el funcionamiento del organismo vivo como un todo viene dado por la integración de sus partes.
2. Esta organización integrada y unitaria del individuo se pierde en el instante de morir.

Ahora bien, desde la experiencia del hombre común se reconoce como muerto a aquel individuo que está inconsciente, no se mueve, no respira y cuyo corazón no late. Esta noción, común a diversas razas y culturas se ha probado cierta por siglos, toda vez que cesados irreversiblemente los latidos cardíacos y la respiración se producen a corto plazo fenómenos de descomposición orgánica, evidentes para cualquier observador (signos positivos de muerte).

Una reflexión inicial pone de manifiesto que el concepto de muerte de un individuo como un todo tiene connotaciones negativas: la muerte es la ausencia de vida, es decir, algo de lo cual el individuo se ve privado; está muerto aquél que ha dejado de estar vivo. Así, para señalar la muerte de una persona corrientemente se utiliza la expresión «ha dejado de existir».

También es evidente, por la observación diaria, que condiciones que comprometen a un individuo en alguna de sus partes, órganos o funciones, no lo conducen necesariamente a la muerte. Así, es posible que alguien sobreviva aun cuando haya sufrido la amputación de extremidades, la pérdida de ojos, de un pulmón o riñón, lo que pone de manifiesto que hay órganos que no son esenciales para la sobrevida de un individuo.

También, hoy se puede reemplazar la función de algunos órganos mediante prótesis o máquinas y trasplantar órganos de un individuo a otro. Diagnóstico de muerte en la práctica clínica En clínica, el diagnóstico de muerte se hace al comprobar signos negativos de vida y no signos positivos de muerte, toda vez que éstos son más tardíos y, si se esperara su aparición para diagnosticar la muerte, se crearía una serie de problemas de orden higiénico y epidemiológico.

Por su trascendencia, el diagnóstico de muerte requiere de criterios y procedimientos cuya sensibilidad y especificidad sean del 100%, evitando así tanto los falsos positivos como negativos. En la práctica diaria, para formular el diagnóstico de muerte los médicos nos valemos de la comprobación clínica del conjunto de los siguientes signos negativos de vida: a) ausencia de pulsos periféricos y de latido cardíaco; b) ausencia de movimientos respiratorios; c) inconsciencia y falta de movimientos voluntarios y reflejos (ej: reflejo corneal); d) ausencia de respuesta a estímulos dolorosos; e) presencia de midriasis paralítica; e) presencia de cianosis 7,

Corrientemente, el médico recurre al examen físico del individuo para comprobar los signos negativos de vida y, ocasionalmente, a un electrocardiograma u otro tipo de monitor cardíaco para determinar la ausencia de actividad eléctrica del corazón, o a saturómetros capaces de medir por vía transcutánea la saturación arterial de oxígeno.

La cianosis se observa más fácilmente en la mucosa de la boca y labios y en el lecho ungueal; las pupilas se observan midriáticas o en posición intermedia, sin reflejo constrictor ante estímulos fóticos intensos y la falta de respuesta palpebral se pone en evidencia aplicando un estímulo sobre la córnea.

El período de observación para establecer con seguridad la muerte es de unos pocos minutos en aquellas situaciones clínicas en que la muerte es esperada, como ocurre, por ejemplo, cuando en el curso de una afección grave y progresiva se produce una respiración irregular o agónica y, finalmente, el cese de la respiración y la actividad cardíaca.

Por el contrario, cuando la muerte del paciente es inesperada o repentina o el médico no ha sido testigo de la evolución que lo llevó a la muerte, los exámenes requieren ser más detallados y la observación extenderse durante un lapso prolongado de tiempo, en tanto se mantienen los esfuerzos de reanimación cardiovascular 7,

La comprobación por el médico del conjunto de signos negativos de vida significa que hay una interrupción definitiva de la circulación sanguínea, del transporte de nutrientes y del intercambio de gases, de modo que ya no es posible que el organismo funcione como un todo. En ese caso el individuo está muerto, es cadáver.

Los signos negativos de vida deben observarse con acuciosidad, considerando los antecedentes de la persona, toda vez que existe la posibilidad de una muerte aparente; en éste caso puede darse una detención reversible de la función cardíaca o respiratoria.

1. Con posterioridad a la muerte del individuo aparecen fenómenos cadavéricos inmediatos o signos positivos de muerte: a) enfriamiento corporal (algor mortis) ; b) rigidez cadavérica ( rigor mortis ); c) livideces cadavéricas o manchas de posición ( livor mortis ); d) deshidratación 8,
2. La velocidad de descenso de la temperatura del cadáver depende de la temperatura del medio ambiente: desciende en forma paulatina (aproximadamente 1°C por hora) hasta nivelarse a la del ambiente en un plazo de 24 h.

La rigidez cadavérica aparece después de un período de alrededor de tres horas de flaccidez y es más notoria en los músculos mandibulares, cuello y extremidades inferiores. Las livideces cadavéricas se manifiestan por una coloración rojiza o violácea de la piel en las partes declives del cadáver.

La deshidratación es responsable de la progresiva pérdida de peso del cadáver, especialmente evidente en lactantes. En un período más avanzado de tiempo, aparecen los llamados fenómenos transformativos (particularmente la putrefacción cadavérica) de observación habitual por el tanatólogo y no del clínico, salvo que, en ausencia de un especialista y por imperativo de la ley, el clínico sea requerido para hacer un informe médico-legal 8,

Cabe hacer notar que el ordenamiento jurídico chileno es particularmente cauteloso respecto a la certeza de la muerte de una persona, disponiendo que debe haber transcurrido al menos 24 h de su fallecimiento para que pueda ser sepultada o incinerada o se le pueda practicar una autopsia médico-legal.

Muerte encefálica El cese irreversible de la función cardiocirculatoria y respiratoria fue considerado hasta la década del 60 como el único criterio diagnóstico de muerte. En esa época, aparece en la comunidad médica internacional una nueva forma de diagnosticar la muerte, basada en criterios estrictamente neurológicos, la que ha sido llamada muerte encefálica o muerte cerebral (« brain death ») 9,

La elaboración del criterio de muerte encefálica en 1968 fue precedida de varias observaciones clínicas atinentes. En 1959, Mollaret y Goulon habían descrito pacientes con daño cerebral masivo que se expresaba clínicamente por coma profundo, fláccido, arrefléctico, con ausencia de reactividad frente a cualquier estímulo.

Estos pacientes, después de un período variable y a pesar de todos los esfuerzos médicos sufrían de un paro cardiorrespiratorio irreversible 10, A este estado de los pacientes, lo denominaron «coma sobrepasado» ( dépassé ). Mollaret y Goulon no se refirieron a muerte cerebral ni emplearon ese término, sino que hicieron exclusivamente una asociación temporal entre la aparición de signos que demostraban un daño cerebral de máxima gravedad y la aparición ulterior de muerte por paro cardiorrespiratorio.

Mollaret y Goulon conocían descripciones de casos aislados similares a las suyas. A manera de ejemplo, en 1902 Harvey Cushing había descrito un paciente en coma a causa de un tumor cerebral que conservaba sólo actividad cardiorrespiratoria y que falleció a las 23 h de observación.

Cushing anotó que McEwen, Hosley y Hudson habían comunicado casos similares en años anteriores. Posteriormente, el desarrollo de la ventilación mecánica y de las unidades de cuidados intensivos (UCI), permitió mantener vivos a pacientes con graves lesiones del sistema nervioso central, los que permanecían en un coma profundo, en apnea y sin evidencias clínicas de función refleja del troncoencéfalo.

A pesar del máximo apoyo médico, un subgrupo de estos pacientes no mostraban signos de recuperación de la función encefálica y, en lapsos variables de tiempo, sufrían de un paro cardíaco. A este tipo de coma se le denominó, también, «coma irreversible».

En 1968, un Comité de la Escuela de Medicina de Harvard ( Ad-hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death ), integrado por médicos, abogados y teólogos, redefinió el coma irreversible como muerte encefálica, proponiendo: a) que la muerte encefálica correspondía al cese irreversible y completo de todas las funciones encefálicas; b) que la muerte encefálica podía ser diagnosticada y, c) que un paciente en muerte encefálica podía ser considerado muerto 9,

De esta manera, surge la muerte encefálica como un segundo y nuevo criterio de muerte de un individuo. El Comité de Harvard hizo equivalente, por primera vez, los términos de muerte encefálica y muerte del individuo total: «nuestro principal propósito es definir coma irreversible como un nuevo criterio para la muerte» 9,

1. Esta nueva definición de muerte es justificada por el Comité con los siguientes argumentos: «a) los avances en medidas de resucitación y apoyo han llevado a esfuerzos progresivos para salvar a aquellos (pacientes) que están críticamente dañados.
2. A veces, estos esfuerzos tienen sólo un éxito parcial, de modo que el resultado es un individuo cuyo corazón continúa latiendo, pero cuyo cerebro está irreversiblemente dañado.

La carga es grande para los pacientes que sufren pérdida permanente del intelecto, para sus familias y para aquellos que necesitan las camas ocupadas por estos pacientes comatosos; b) Un criterio obsoleto para la definición de muerte puede llevar a controversia en la obtención de órganos para trasplantes.» El Comité de Harvard afirmó, además, que: a) «un órgano, cerebro u otro, que ya no funciona y que no tiene posibilidad de funcionar nuevamente, está muerto para todos los efectos prácticos y, b) en el criterio de muerte cardiorrespiratoria, el corazón fue considerado como el órgano central del cuerpo y no es sorprendente, por tanto, que su falla marcara el comienzo de la muerte.

Esto ya no es válido debido al estado actual de la resucitación y apoyo cardiorrespiratorio, por lo que el cerebro adquiere el carácter predominante dentro de la jerarquía de los órganos corporales». Es conveniente señalar que la función encefálica corresponde al funcionamiento de todas y cada una de las estructuras encefálicas (hemisferios cerebrales, diencéfalo, cerebelo y troncoencéfalo) y de los diferentes sistemas y subsistemas que ellos conforman.

Diagnóstico de muerte encefálica en clínica Para diagnosticar muerte encefálica, el Protocolo de Harvard exige los siguientes hechos: 1) coma profundo, no reactivo frente a ningún tipo de estímulos; 2) ausencia de respiración y de movimientos voluntarios.

• Esto requiere de una observación al menos de una hora, en la cual se determine la ausencia de movimientos de carácter voluntario por parte del paciente.
• Para confirmar la ausencia de movimientos respiratorios, se realiza la desconexión del paciente del respirador durante 3 min, observando si existe cualquier esfuerzo del sujeto para respirar espontáneamente.

Para la ejecución de esta prueba se exige en la actualidad una serie de requisitos técnicos estrictos; 3) ausencia de reflejos, tanto de integración en el tronco cerebral como osteotendíneos de las cuatro extremidades. No deben existir tampoco reflejos posturales estereotipados, llamados de decorticación o descerebración; 4) presencia de electroencefalograma isoeléctrico o plano.

• Advierte que debe excluirse la hipotermia (temperatura bajo los 35°C) y la presencia de depresores del sistema nervioso central 9, 11, 12,
• A pesar de la popularidad y generalización que obtuvo el criterio de Harvard para diagnosticar muerte encefálica existen, en EE.UU y también en otros países, variaciones en las pruebas exigidas para formular el diagnóstico 13,

Así, los criterios franceses no consideran el electroencefalograma como indispensable, aunque si deseable; la angiografía sólo se utilizaría en casos dudosos. En Italia, se incluye la ausencia de actividad eléctrica espontánea o inducida; no se considera la arteriografía.

1. En Noruega se incluye el electroencefalograma y la angiografía dentro de los criterios obligatorios.
2. Los alemanes incluyen el electroencefalograma como deseable; en caso que no se disponga de él, deben cumplirse plazos mayores de observación; la angiografía no es obligatoria sino que sólo útil en los casos muy dudosos.

En Gran Bretaña, basta el diagnóstico clínico de muerte del tronco encéfalo; no se requiere de EEG ni de otros exámenes complementarios. En Japón, hasta 1997, no se aceptaba el concepto de muerte encefálica debido a motivos culturales y religiosos, por lo que no se realizaban trasplantes de órganos 14, 15,

• En Dinamarca, se considera la muerte como un proceso cuyo inicio lo constituiría el cese de la función encefálica y, su fin, el paro cardiorrespiratorio.
• Se acepta el trasplante de órganos en presencia de muerte encefálica cuando existe aceptación de parte del futuro donante o su subrogante legal 16,

Con el fin de uniformar los criterios para diagnosticar muerte encefálica, en EE.UU se formula en 1981 una Declaración de Consenso emitida por una Comisión Presidencial ( President´s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research.

Defining Death ), la que plantea una definición uniforme del acto de morir. Declara textualmente: «La muerte individual es muerte cerebral. Muerte cerebral significa el cese irreversible de toda función del cerebro como totalidad, incluyendo el tronco cerebral» 17, En conjunto con la declaración de consenso de la Comisión Presidencial, se entregan guías para la determinación de muerte.

Se trata de una guía que no es obligatoria por ley. En todo caso, enfatiza que para formular el diagnóstico de muerte encefálica se requiere la presencia de médicos especialistas y con experiencia profesional. Para determinar la muerte encefálica deben asegurarse dos condiciones fundamentales: el cese total de la función encefálica y la irreversibilidad del fenómeno.

«El diagnóstico de cese total de la función encefálica se realiza clínicamente al lado del enfermo siguiendo prácticamente los mismos indicadores del criterio de Harvard. La irreversibilidad del fenómeno debe demostrarse a través de un período de observación variable, el cual en manos expertas no debería exceder 6 h, incluyendo, si es necesario, un electroencefalograma.

En ausencia de electroencefalograma, el período de observación debe prolongarse hasta 12 h. En casos de duda, pueden utilizarse otras metodologías de diagnóstico, como potenciales evocados, estudio de la circulación cerebral mediante arteriografía convencional de cuatro vasos, angiografía radioisotópica o cualquier otro procedimiento que se estime necesario».

Se hace especial mención a no aplicar los criterios descritos a pacientes con intoxicación medicamentosa o hipotermia, a niños y a pacientes que han sufrido un shock previo. Diagnóstico de muerte encefálica en Chile En Chile, en noviembre de 1982, se hizo modificaciones al Código Sanitario en referencia a la muerte encefálica 18,

El artículo 149 (Anexo 2) dice: «Debe diagnosticarse muerte cuando se haya comprobado la abolición total e irreversible de todas las funciones encefálicas, lo que se acreditará mediante la certeza diagnóstica de la causa de la misma y, a lo menos, dos evidencias electroencefalográficas en la forma estipulada por el Reglamento».

«La comprobación de muerte encefálica se basará en los siguientes hechos clínicos: a) ausencia total de respuesta cerebral a estímulos externos, especialmente nociceptivos; b) ausencia de respiración espontánea; c) ausencia de reflejos encefálicos, de pares craneanos y pupilas midriáticas o en posición intermedia, aun frente a estímulos fóticos intensos; d) dos registros electroencefalográficos silenciosos o isoeléctricos, el primero tomado después de los signos clínicos señalados precedentemente y, el segundo, con un intervalo no menor a 6 h».

En 1997, se publicó en el Diario Oficial el Decreto de Ley Nº 656 del Ministerio de Salud, denominado «Aprueba Reglamento de Ley Nº 19.451 que establece Normas sobre Trasplantes y Donación de Organos» 19, El Artículo 22 se refiere a la muerte encefálica, señalando sus requisitos diagnósticos: «1) estar en coma sin ventilación espontánea; 2) no presentar reflejos de decorticación ni descerebracion ni convulsiones; 3) no presentar reflejos fotomotores, corneales, oculovestibulares, faríngeos ni traqueales; 4) no presentar movimientos respiratorios espontáneos durante la realización del test de apnea, efectuado conforme a la metódica que determine el Ministerio de Salud» *,

«En el caso de niños menores de 2 meses se incluirá la evaluación electroencefalográfica, que exige un resultado isoeléctrico, que debe repetirse con un intervalo mínimo de 48 h. Debe excluirse de la presente definición: a) la presencia de hipotermia, definida como temperatura central inferior a 35°C; b) intoxicación con depresores del sistema nervioso central; c) severa alteración metabólica o endocrina, y, d) parálisis por bloqueadores neuromusculares».

Es importante señalar que para la ley chilena la muerte encefálica es un estado que únicamente produce efectos respecto a los trasplantes de órganos, restringiendo en forma expresa el ámbito de su aplicación y los efectos o consecuencias de esta forma de acreditación de la muerte **,

Análisis crítico de los criterios de muerte El análisis del concepto de muerte debe considerar tres niveles lógicamente articulados: a) la definición de muerte; b) el criterio de muerte, y, c) las pruebas o tests para evaluar el criterio 20, Se ha propuesto como definición de muerte «la suspensión permanente del funcionamiento del organismo como un todo» 20, entendido el todo, no sólo como la totalidad estructural del organismo sino, más bien, como aquella característica que hace que el funcionamiento del organismo vivo sea mayor que la suma de sus partes.

El criterio de muerte debe ser coherente con la definición, es decir, debe tener conexión con la definición y satisfacerla. Y, por último, debe disponerse de pruebas para evaluar si el criterio de muerte utilizado ha sido satisfecho. Estas pruebas deben ser 100% sensibles y 100% específicas.

La definición de muerte: suspensión permanente del funcionamiento del organismo como un todo, no ha merecido observaciones ni del punto de vista teórico ni práctico. Los puntos controvertibles son los relativos al criterio de muerte y las pruebas para comprobarlo. El criterio clásico o cardiorrespiratorio es coherente con la definición de muerte.

En efecto, la comprobación de los signos negativos de vida, de carácter irreversible, satisface la definición, en la medida que, una vez comprobado el término irreversible de las funciones cardiovascular y respiratoria, se produce irremediablemente la descomposición orgánica del individuo evidenciada por los fenómenos cadavéricos inmediatos y tardíos.

De acuerdo a este criterio, en el momento que el individuo es declarado muerto es cadáver y está disponible para ser sepultado o incinerado dentro del plazo que fija la ley (en Chile, al menos 24 h después del fallecimiento), sin objeción social alguna. En lo relativo al trasplante de órganos, la aplicación del criterio cardiorrespiratorio de muerte hace muy difícil obtener órganos vitales en condición viable para tal propósito.

Por el contrario, el criterio de muerte encefálica ha recibido una serie de objeciones, que a continuación analizaremos. La primera objeción dice relación con la observación clínica de que, determinados hallazgos neurológicos, predicen el desarrollo ulterior de paro cardíaco.

Este es uno de los elementos médicos y éticos en que se sustenta el diagnóstico de muerte encefálica. En rigor, lo que esta observación clínica dice es que el sujeto, probablemente, morirá en plazos variables, pero no nos dice que está muerto. Se ha sugerido que la muerte es un proceso más que un instante y, por consiguiente, su ocurrencia no puede determinarse en un momento preciso 21,

Esta sugerencia es conceptualmente discutible y, además, parece incorrecto confundir pronóstico con diagnóstico. La responsabilidad profesional y legal del médico es diagnosticar la muerte con certeza y no predecirla. También, conviene señalar que, en estas circunstancias, la inevitabilidad del paro cardíaco ocurre sólo si no se hace nada por evitarlo, del mismo modo como el paro respiratorio en pacientes con muerte encefálica es inevitable sólo en la medida de que no se les provea de ventilación mecánica.

• Una segunda crítica dice relación con la posibilidad de demostrar, con absoluta certeza, el cese total e irreversible de las funciones encefálicas 3,
• En efecto, una serie de observaciones clínicas ponen en duda que las pruebas utilizadas para comprobar el término completo e irreversible de las funciones encefálicas sean suficientemente confiables y que el criterio satisfaga la definición de muerte como el término permanente del funcionamiento del organismo como un todo 2, 3, 5, 22 – 25,

La expresión: «pérdida total o abolición completa de las funciones encefálicas», corresponde a un concepto en que, «pérdida total», significa ausencia absoluta. De modo que, la persistencia de alguna actividad encefálica estaría indicando que no existe una suspensión completa de las funciones encefálicas.

Además, la pérdida irreversible de la función encefálica significa que el encéfalo no funciona y no volverá a funcionar. Existen observaciones clínicas de individuos que cumplen todos los requisitos exigidos para el diagnóstico de muerte encefálica pero que muestran evidencias de una función encefálica integrada a nivel del troncoencéfalo y, algunos, pueden evidenciar alguna función cortical.

Por consiguiente, no presentan una suspensión total y permanente del funcionamiento de todo el encéfalo. Así, algunos estudios han demostrado que un número no despreciable de pacientes (20% en una serie) que cumplían los criterios de muerte encefálica, continuaban mostrando actividad eléctrica en sus electroencefalogramas 26,

También, se ha documentado taquicardia y aumento significativo de la presión arterial durante el acto quirúrgico de extracción de órganos en pacientes con muerte encefálica, algunas de cuyas respuestas podrían estar siendo integradas neuralmente a nivel supraespinal 27, 28, Hay evidencias de que, pacientes que cumplen los requisitos de muerte encefálica continúan mostrando funciones neuro-humorales intactas 29,

Así, en diferentes series de pacientes en muerte encefálica se ha observado que, en porcentajes que varían entre 22% y 100%, mantienen control homeostático del agua gracias a la secreción de arginina-vasopresina, documentada por la presencia de la hormona en el plasma y por la ausencia de diabetes insípida 29, 30,

Este hecho demuestra, además, que en la muerte encefálica puede existir circulación desde y hacia el cerebro, contradiciendo una de las concepciones fisiopatológicas de la muerte encefálica que afirma que la condición necesaria y suficiente para su producción es la ausencia completa de circulación en el encéfalo.

También se ha comprobado presencia de otras hormonas reguladas neurológicamente que requieren indemnidad hipotalámica e hipofisiaria, como prolactina, hormona del crecimiento, hormona luteinizante, tirotrofina y ACTH 29, Por otra parte, parecería lógico aceptar que, el criterio más sólido de irreversibilidad de funcionamiento de un órgano o sistema como el encéfalo, sería el de su total destrucción, el que a su vez también sería el criterio más sólido para la ausencia o cese total y completo de su funcionamiento.

Sin embargo, un estudio de más de 500 pacientes en coma y con apnea (incluyendo 146 autopsias para correlato neuropatológico) demostró que no fue posible verificar por ningún criterio que el diagnóstico hecho antes del paro cardíaco se correlacionaba invariablemente con un cerebro difusamente destruido 31, 32,

Los autores concluyen que la definición de destrucción total del cerebro, sólo puede ser determinada en la autopsia. Claramente, una condición que sólo puede ser determinada después de la muerte no puede ser considerada como un elemento para diagnosticar la muerte.

El progreso tecnológico permite hoy, no sólo el reemplazo de la función respiratoria, sino que también de hormonas y otras actividades regulatorias del neuroeje dañado. Estas técnicas de reemplazo se han utilizado en mujeres embarazadas con muerte cerebral en espera del parto 33 y en pacientes con muerte cerebral en espera de disponer de órganos para ser trasplantados 34,

En otras palabras, en términos de la mantención de las funciones homeostáticas señaladas en los artículos en referencia, el cerebro no parece ser menos irreemplazable que cualquier otro órgano vital. Todas estas observaciones son importantes en la medida que cuestionan la especificidad que debería ser exigida a las pruebas utilizadas para diagnosticar, confiablemente, la muerte encefálica.

De acuerdo a los antecedentes expuestos, se puede afirmar que la especificidad de las pruebas actualmente utilizadas no parece ser la óptima para documentar la pérdida completa, total e irreversible de las funciones encefálicas. En último término, la razón más importante del empleo generalizado del criterio de muerte encefálica es la necesidad de disponer de órganos para trasplantes.

En efecto, éste es el argumento central esgrimido por el Comité de Harvard. El punto es tener la certeza de que un sujeto en muerte encefálica ya es cadáver, única situación que hace legítimo disponer de sus órganos para ser trasplantados. El segundo argumento del Comité es el alto costo que implica mantener a los enfermos con muerte encefálica en las unidades de cuidados intensivos.

1. Se ha señalado que son los pacientes en coma prolongado por otras causas y no los enfermos con muerte encefálica, los que implican los mayores costos de mantención en esas unidades 3,
2. Para legitimar el criterio de muerte encefálica sería necesario disponer de algún argumento distinto al de la mera conveniencia de declarar muertos a estos pacientes con la finalidad de otorgar licitud a la extracción de sus órganos vitales para trasplantes 5, 24,

Se ha sostenido que «el Comité de Harvard da una sola respuesta: muerte encefálica, a un conjunto de cuestiones de gran importancia médica y ética que generan problemas teóricos, consideraciones médicas y éticas y respuestas probablemente diferentes, tales como: a) cuándo está permitido suspender el apoyo vital a pacientes con daño neurológico irreversible para su propio beneficio; b) cuándo está permitido suspender el soporte vital a pacientes con daño neurológico irreversible en beneficio de la sociedad; c) cuándo está permitido remover órganos de un paciente con fines de trasplantes; d) cuándo está un paciente en condiciones de ser sepultado o incinerado» 3,

• Las incertidumbres sobre el criterio de muerte encefálica y de las pruebas para comprobarlo, probablemente explican el desconocimiento de muchos profesionales y legos respecto a este tema.
• Así, un estudio en EE.UU mostró que sólo 35% de los médicos y enfermeras eventualmente involucrados en procurar órganos para trasplantes, identificaban correctamente los criterios legales y médicos para determinar la muerte 35,

En Chile, una encuesta aplicada a neurólogos y neurocirujanos reveló que el 36,9% de ellos desconocían diversos aspectos del criterio de muerte encefálica, particularmente aquellos relacionados con las disposiciones legales y la prueba de apnea 36, 37,

Según algunos estudios, un tercio de los médicos y enfermeras no creen que los pacientes con muerte encefálica están realmente muertos, pero se sienten confortables con el proceso de procurar órganos para trasplantes porque los pacientes están permanentemente inconscientes o están muriendo en forma inminente 3,

En otros términos, muchos clínicos parecen justificar sus acciones basados más en la no-maleficencia y el consentimiento, que en la creencia de que los pacientes están realmente muertos. Un estudio en población no médica, reveló que las personas estaban más inclinadas a aceptar ser autopsiadas después de muertos que a donar órganos; 22% temía no estar muerto durante la remoción de órganos 38,

A pesar de la utilización generalizada del criterio de muerte encefálica, se ha observado que, en tanto la necesidad de órganos se está expandiendo a una tasa creciente, el número de órganos disponibles se ha estabilizado 3, De ahí que, en un esfuerzo por expandir la disponibilidad de órganos se han hecho intentos para eludir las restricciones habituales del criterio de la muerte encefálica, como lo ejemplariza el Protocolo de la Universidad de Pittsburgh, en que la extracción de órganos se realiza, con el debido consentimiento, sin que el paciente cumpla los criterios de muerte encefálica 39,

El problema con este tipo de protocolos reside, no en el motivo, sino que en el método y la justificación. Algunos autores están propiciando desligar el trasplante de órganos del criterio de muerte encefálica y basarse solamente en los principios de no-maleficencia y consentimiento informado para procurar órganos para trasplantes 3,

1. Sin embargo, este enfoque crea, a su vez, problemas éticos muy serios relativos al respeto por la vida humana y la integridad de los médicos, ya que deja ampliamente abierta la posibilidad de eutanasia y del suicidio asistido.
2. Enfoques alternativos al criterio de muerte encefálica En los últimos años, han surgido enfoques alternativos al de muerte encefálica de carácter más bien antropológico.

Sus autores sustentan la tesis que la discusión debe centrarse en aquello que es más específico del ser humano. Uno de estos enfoques enfatiza la importancia de aquellas funciones del cerebro que sustentan el fenómeno de la conciencia y sostienen que los individuos que sufren una pérdida permanente de la conciencia están muertos.

Este enfoque se conoce como el criterio del cerebro superior ( higher brain criterion ). Así, para Cristopher Pallis el análisis de la muerte debería centrarse en la pérdida irreversible de aquello que caracterizaría la vida del hombre como humano y no como un organismo 40, 41, Pallis define la muerte humana como «el estado en el cual hay pérdida irreversible de la capacidad de conciencia, combinada con la pérdida irreversible de la capacidad de respirar espontáneamente».

Luego, afirma que la conciencia y la respiración son funciones del troncoencéfalo y, por lo tanto, la muerte de éste corresponde a la muerte del ser humano. Para este autor, el diagnóstico de muerte del troncoencéfalo es clínico e incluye la documentación de un coma, apnea irreversible, pérdida irreversible de los reflejos del troncoencéfalo y exclusión de toda causa reversible de disfunción de esta estructura.

Se ha criticado que Pallis identifica toda la conciencia con uno de sus componentes, a saber, la vigilancia (arousal) y no considera el contenido de la conciencia (awareness), que corresponde a la suma de las funciones mentales y afectivas, como ser el conocimiento de la propia existencia o del yo y el reconocimiento del mundo externo e interno.

El sustrato anatómico de estas funciones, además de la corteza cerebral, corresponde a estructuras diferentes del troncoencéfalo e incluye, entre otros, a núcleos diencefálicos. En pacientes con diagnóstico de muerte del troncoencéfalo se ha demostrado que la estimulación de núcleos talámicos produce algún grado de vigilancia, lo que apunta a la necesaria distinción de la conciencia en a lo menos estos subcomponentes.

Barlett y Youngner afirman que «lo que define la vida y la muerte del ser humano son sólo y exclusivamente las funciones cerebrales superiores, la conciencia y la cognición». Proponen dividir el encéfalo en el «cerebro inferior» (principalmente el troncoencéfalo) y el «cerebro superior» (hemisferios cerebrales y fundamentalmente la corteza cerebral) y afirman que lo que es propio de la naturaleza humana se pierde irremediablemente cuando se produce el cese irreversible del funcionamiento del neocortex 42,

Se ha sostenido también que, dentro de las funciones cerebrales, las que en último término son significativas para la vida humana son la racionalidad, la conciencia, la identidad personal y la interacción social, concluyendo que la muerte debe ser definida como la «pérdida irreversible de la capacidad de interacción social».

En la misma línea, otros han conceptualizado la muerte del ser humano como la «pérdida irreversible de la personalidad» 43, 44, De acuerdo a estos enfoques, todos los individuos que están permanentemente inconscientes estarían muertos y, por lo tanto, deberían incluirse en este grupo los pacientes: a) en paro cardiorrespiratorio irreversible; b) con diagnóstico de muerte encefálica; c) en estado vegetativo permanente, y, d) probablemente, los recién nacidos anencefálicos.

Los propios autores reconocen la dificultad para elaborar pruebas que certifiquen la pérdida de las funciones de estructuras corticales directamente relacionadas con la cognición e interacción social, sustrato de la personalidad. Igualmente, la identidad establecida entre cognición y conciencia es cuestionable.

En efecto, es teóricamente posible pensar en funciones cognitivas inconscientes que podrían estar mediadas por estructuras subcorticales 45 – 50, En pacientes inconscientes, como aquellos en estado vegetativo permanente, se pueden plantear dudas razonables sobre la irreversibilidad de la pérdida de conciencia (inconsciencia permanente) 51 – 55,

Un problema adicional es que no es posible diagnosticar el estado de inconsciencia permanente con el alto grado de seguridad que exige la determinación de la muerte y que no es actualmente posible diagnosticar, en todos los casos, en forma definitiva el carácter permanente de un estado vegetativo y de la anencefalia en recién nacidos 56 – 58,

• La mayor objeción a las hipótesis de las funciones cerebrales superiores son las implicancias de tratar pacientes que están respirando como si estuvieran muertos 3,
• Conclusión El análisis teórico de los criterios diagnósticos de muerte y sus fundamentos que se hace en el presente documento apunta a subrayar el necesario rigor intelectual que requieren las definiciones que se utilizan en medicina, particularmente válido en un asunto de tanta trascendencia como es diagnosticar la muerte de una persona.

En la actualidad se plantean dos criterios de muerte: el criterio clásico o cardiorrespiratorio y el de muerte encefálica. El criterio cardiorrespiratorio es consistente con la definición de muerte como «el término irreversible del funcionamiento del organismo como un todo» y, las pruebas para confirmar este criterio (signos negativos de vida), son sensibles y específicas; en este caso, diagnosticada la muerte se inician de inmediato los fenómenos cadavéricos.

1. Por otra parte, se han planteado dudas sobre la coherencia teórica y consistencia interna del criterio de muerte encefálica.
2. En efecto, el diagnóstico de muerte encefálica no satisface la definición de muerte como «el término irreversible del funcionamiento del organismo como un todo» ni tampoco la exigencia de «suspensión total e irreversible de las funciones encefálicas», ya que diversas evidencias muestran que las pruebas utilizadas para confirmar este criterio de muerte no son suficientemente específicas.

De acuerdo a las evidencias disponibles, parece claro que la muerte encefálica está indicando el inicio de un proceso que conduce al sujeto inevitablemente a la muerte, pero no indica que esté muerto en ese momento. En razón de ello, para algunos médicos el criterio de muerte encefálica les suscita reservas desde el punto de vista médico y ético.

La razón principal del surgimiento del criterio de muerte encefálica ha sido hacer legalmente posible el trasplante de órganos. El trasplante de órganos es una importante conquista de la ciencia al servicio del hombre y la donación de órganos constituye un acto de gran generosidad. Sin embargo, el problema es saber si existen otros argumentos más allá del trasplante de órganos que justifiquen el criterio de muerte encefálica.

Al ponerse en duda la certeza del diagnóstico de muerte encefálica como criterio de muerte parecieran crearse serias restricciones para realizar trasplantes de órganos. En efecto, podría pensarse que si no se aceptara este criterio se haría prácticamente imposible efectuar trasplantes alogénicos, con lo que dejarían de beneficiarse numerosos pacientes que los requieren vitalmente.

• Desde un punto de vista ético, se plantea aquí el difícil problema de cómo conciliar la obligación médica de diagnosticar con absoluta certeza la muerte de una persona con la posibilidad de salvar la vida a un sujeto a través de un trasplante del órgano como única alternativa terapéutica.
• En beneficio de la aceptación del diagnóstico de muerte encefálica como criterio de muerte, se argumenta que, aunque fueran válidas las objeciones que se le formulan, de todos modos la persona estará muerta de acuerdo al criterio cardiovascular en un plazo breve.

Si bien es cierto que hoy no parece posible resolver este dilema, la importancia de los bienes en juego exige buscar una respuesta que haga justicia a la parte de verdad contenida en ambos puntos de vista. Actualmente, en la gran mayoría de los países, incluido el nuestro, se acepta como válido el criterio de muerte encefálica y los trasplantes están autorizados por ley, de modo que al efectuarlos el médico no está incurriendo en ningún acto ilegal.

También, es posible que el progreso científico y tecnológico provea a la Medicina de nuevas herramientas terapéuticas que puedan sustituir el trasplante de órganos vitales, superándose así la controversia suscitada por la introducción de la muerte encefálica como criterio diagnóstico de muerte. El delicado tema de la muerte encefálica requiere de una mayor y más profunda reflexión entre los médicos y la comunidad en general y plantea la necesidad de explorar otros criterios médicos y fundamentos éticos para procurar órganos para trasplantes, de un modo que sea éticamente irreprochable y socialmente aceptado.

* Al Grupo de Estudios de Etica Clínica, le llamó la atención la redacción de este punto, en la medida de que deja en manos de un ente administrativo, como es el Ministerio de Salud, la determinación de la metódica para realizar la prueba de apnea, un asunto que por su complejidad y trascendencia corresponde definir a expertos médicos en el tema.

La promulgación de esta ley Nº 19.451 sobre trasplantes y donación de órganos fue precedida de una larga y compleja discusión en el Senado e incluso motivó un requerimiento ante el Tribunal Constitucional, por considerarse que algunos de sus artículos vulneraban disposiciones constitucionales. Finalmente, el Tribunal Constitucional no acogió la mayor parte de las objeciones a la Ley y le dio su aprobación sin la unanimidad de sus miembros.

Referencias 1. Pape Jean-Paul II. Les transplantations sont une conquete importante de la science au service de l´homme. Discours du Pape lors du Congres international sur la transplantation d´organes a Rome. Observatore Romano.5 septembre 2000. Http://vatican.va/news services/or/orfr/text.html 2.

Shewmon AD. Recovery from «brain death»: A neurologist apologia. Linacre Quarterly 1997; 2: 30-96.3. Troug RD. Is it time to abandon brain death? Hastings Center Report, January-February, 1997.4. Jessop NM. Zoology, Theory and problems, McGraw Hill: New York.1988.5. Lavados M. Fundamentos del criterio de muerte.

En: Lavados M, Serani.A. Etica clínica, fundamentos y aplicaciones, Ediciones Universidad Católica de Chile: Santiago de Chile.1993.6. Chuaqui B, Duarte S, González D, Oddó D. Rosemberg H. Manual de Patología General. Ediciones Universidad Católica: Santiago de Chile.1992.7.

Determination of death. Consensus Conference. Ethics Committee. Core Curriculum. UB Center for Clinical Ethics and Humanities in Health Care.2000. Http://wings.buffalo.edu/faculty/research/bioethics/man-bdg.html 8. Teke A. Medicina Legal.2ª Edición. Editorial Mediterráneo: Santiago de Chile.2000.9. Report of the Ad-hoc Committtee of The Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death.

A definition of Irreversible Coma. JAMA 1968; 205: 337-40.10. Mollaret P, Goulon. Le coma Dépasé (Memoire Préliminaire). Revue Néurologique 1959; 102: 4-15.11. Wijdicks EFM. Determining brain death in adults (Special article). Neurology 1995; 45: 1003-11.12.

Determination of Death Consensus Conference. Consensus Guidelines Attachment A. Guidelines for determination of death by irreversible cessation of all functions of the entire brain, including the brain stem (age greater than one year). Ethics Committee Core Curriculum. US Center for Clinical Ethics and Humanities in Health Care.

Online Edition. http://wings.Buffalo.edu/faculty/research/bioethgics/man-baa.html 13. Bernat JL. Ethical issues in neurology. In: Goynt RJ. Ed. Clinical Neurology, JB Lippincott Co.: Philadelphia 1991; 1-105.14. Nudeshima J. Obstacles to brain death and organ transplantation in Japan.

Lancet 1991; 338: 1063-4.15. Takebe H. Bridging the gap. Odyssey 2000; 6: 8-9.16. The Danish Council of Ethics. Death Criteria: A report. Ravnsborggade 2-4, Copenhagen.1989.17. President´s Commisssion for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Defining Death. Washington DC: Government Princting Office.1981.18.

Código Sanitario de la República de Chile.19. Ley Nº 19.451. Establece normas sobre trasplante y donación de órganos. República de Chile.1999.20. Bernat JK, Culver G. On the definition and criterion of death. Ann Intern Med 1981; 94: 389-94.21. Morison RS. Death: Process or event? Science 1971; 173: 694-8.22.

1. Veatch RM.
2. The whole brain oriented concept of death.
3. An outmoded philosophical formulation.
4. J Tanatology 1975; 3: 13-30.23.
5. Halevy A, Brody B.
6. Brain Death: Reconciling definitions, criteria and tests.
7. Ann Intern Med 1993; 119: 519-25.24. Serani A.
8. La muerte encefálica y la determinación práctica de la muerte: Otra opinión disidente.

Cuadernos de Bioética 1999.25. Byrne PA, O’Reailly S, Quay PM. Brain death. An opposing viewpoint. JAMA 1979; 242: 1985-90.26. Grigg MM et al. Electroencephalographic activity after brain death. Arch Neurology 1987; 44: 948-54.27. Wetzel RC. Hemodynamic responses in brain death organ donors patients.

Anesthesia and Analgesia 1985; 64: 125-8.28. Hill DJ, Munglani R, Sapsford D. Haemodynamic responses to surgery in brain dead organ donors. Anaesthesia 1994; 49: 835-6.29. Schrader H et al. Changes of pituitary hormones en brain death. Acta Neurochirurgica 1980; 52: 239-48.30. Outwater KM, Rockoff MA. Diabetes insipidus accompanying brain death in children.

Neurology 1984; 34: 1243-6.31. Bernat JL. Brain death ocurrs only with destruction of the cerebral hemispheres and the brain stem. Arch Neurol 1992; 49: 569-70.32. Bernat JL. How much of the brain must die in brain death? Seminars in Neurology 1984; 4: 45-51.33.

1. Fiel DR et al.
2. Maternal brain death during pregnancy: Medical and ethical issues.
3. JAMA 1988; 260: 816-22.34.
4. Washida M et al.
5. Benefitial effect of combined 3,5,3´ -Triiodothyronine an Vasopressin administration on hepatic energy status and systemic hemodynamics after brain death.
6. Transplantation 1989; 261: 2205-10.35.

Stuart J, Youngner et al. Brain death and organ retrieval: A cross sectional survey of knowledge and concepts among health professionals. JAMA 1989; 261: 2205-10.36. Asseff M, L. Evolución del tratamiento legal de la muerte cerebral en Chile, Tesis para optar al grado de Licenciado en Derecho de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

Santiago de Chile. Octubre, 1997.37. Tagle JM. La muerte encefálica y el trasplante de órganos. Análisis de las tendencias modernas y de la nueva ley sobre trasplante de órganos, Facultad de Derecho, P Universidad Católica de Chile. Tesis. Septiembre, 1996.38. Sanner M. A comparison of public attitudes toward autopsy, organ donation, and anatomic dissection: A Swedish survey.

JAMA 1994; 271: 284-8.39. Lynn J. Are the patients who become organ donors under the Pittsburgh Protocol for Non-Heart Beating Donors really dead? Kennedy Institute of Ethical Journal 1993; 3: 167-78.40. Pallis C. Death beyond the whole brain criteria. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989; 52: 1023-4.41.

Pallis C. ABC of the brain stem death. The argument about the EEG. Br Med J 1980; 286: 284-7.42. Youngner SJ, Bartlett ET. Human death and high technology: The failure of the whole brain formulations. Ann Intern Med 1983; 99: 252-8.43. Green MB, Wilker D. Brain death and personal identity. Bioethics 1993; 7: 239-46.

and Phylosophy and Public Affairs 1998; 2: 105-33.45. Steriade M. Arousal: Revisiting the reticular activating system. Science 1996; 272: 225-6.46. Steriade M. Awaking the brain. Nature 1996; 383: 24-5.47. Bogen JE. Some neurophysiological aspects of consciousness.

Seminars in Neurology 1997; 17: 95-103.48. Kinsboirne M. The intralaminar thalamic nuclei: Subjectivity pumps or attention action coordinators? Consciousness and cognition 1995; 167-71.49. Feinberg TE. The irreductible perspectives of consciousness. Seminar Neurology 1997; 17: 85-93.50. The multi-society task force on PVS.

Medical aspects of the persistent vegetative state. NEJM 1994; 330: 1499-508.51. Practice parameters: Assessment and management of patients in the persistent vegetative state (Summary statement). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.

Neurology 1995; 45: 1015-8.52. Ashwal S, Cranford RE, Rosenberg JH. Commentary on the practice parameters for the persistent vegetative state. Neurology 1995; 45: 859-60.53. Bernat JL. The boundaries of the persistent vegetative state. J Clinical Ethics 1992; 3: 176-80.54. Angell M. After Quinlan: The dilemma of the persistent vegetative state.

NEJM 1994; 330: 1524-5.55. Cranford RE, Smith DR. Conciousness: The most critical moral (constitutional) standard for human personhood. Am J Law Medicine 1990; 332: 669-74.56. Childs NL, Mercer WN. Brief report: Late improvement in conciousness after post-traumatic vegetative state.

¿Qué se siente perder a un paciente?

Duelo complicado – Si lo que se considera un duelo normal no ocurre, o si éste se prolonga por mucho tiempo sin que se vea alguna señal de recuperación, se le considera “duelo complicado” o “duelo no resuelto”. Algunos síntomas de duelo complicado son:

Incredulidad persistente sobre la muerte del ser querido, o un letargo emocional sobre la pérdida Incapacidad para aceptar la muerte Sentir preocupación con el ser querido o por cómo murió Un pesar intenso y dolor emocional, que a veces incluye amargura o enojo Incapacidad de compartir con las buenas memorias sobre el ser querido Culparse a sí mismo(a) de la muerte Tener el deseo de morir con el fin de estar con el ser querido Evitar de forma excesiva cosas que recuerden la muerte del ser querido Reminiscencia y añoranza constante de la persona que ha muerto Sensación de soledad, desconexión y desconfianza con los demás desde el fallecimiento Problemas en mantener el interés en metas o en hacer planes para el futuro tras la muerte del ser querido Pensar que la vida no tiene sentido o sentir un vacío en la vida sin el ser querido Pérdida de la identidad o de un propósito en la vida al sentir que parte de sí mismo(a) también ha muerto junto con el ser querido

Para algunas personas que están cuidando de un ser querido con una enfermedad a largo plazo, el duelo complicado puede comenzar aún antes de que el ser querido muera. Los cuidadores de los pacientes que están bajo un nivel intenso de estrés, especialmente cuando la perspectiva no es favorable, puede que estén expuestos a un mayor riesgo de padecer una aflicción que no es normal incluso antes de la muerte.

¿Qué es la muerte legal?

De acuerdo a la Ley General de Salud «la pérdida de la vida ocurre cuando se presentan la muerte encefálica o el paro cardíaco irreversible»(3). La muerte es el fin biológico de un cuerpo. La sociedad se debe comprometer para que nadie abuse de los derechos de las personas y nadie viole el derecho a la vida.

¿Qué es el sufrimiento en medicina?

Para la Sociedad Internacional dedicada a su estudio, es ‘una experiencia desagradable, sensorial y emocional, asociada a una lesión real o potencial, que se describe como daño’ ( 4 ).

¿Qué es el derecho post mortem?

( Derecho Civil) Cláusula por la cual las partes en una convención deciden que las obligaciones que ellas crean no serán ejecutadas sino el día de la muerte de una de ellas.

¿Qué diferencia hay entre un muerto y un fallecido?

La muerte (a veces referida por los eufemismos deceso, defunción, expiración, fallecimiento u óbito, entre otros) es el fin de la vida.

¿Cuánto tiempo sigue latiendo el corazón después de la muerte?

Se espera cinco minutos. Si transcurrido ese tiempo, el corazón no reacciona espontáneamente, se declara la muerte.

¿Qué órgano deja de funcionar en una muerte clínica?

En definitiva la muerte clínica de una persona es la muerte del encéfalo. Y que el concepto de ‘ muerte encefálica’ solamente surge cuando el paciente está con un control asistido de sus funciones cardiovasculares, es decir cuando está en una unidad de ‘cuidados intensivos’ y conectado a un respirador.

¿Cómo se sabe la hora de la muerte de una persona?

Conclusión – La vida tiene ciclos a lo largo de ella, y posee fases de vital importancia en el cese de esta y mucho más en el ámbito médico-legal. Los fenómenos cadavéricos tempranos y tardíos, cumplen con un rol importante para la data muerte. La presencia del médico forense, es determinante en la escena del hecho, no solo para la muerte violenta, sino también para la sospechosa,

• A lo largo de la historia se han clasificado los fenómenos cadavéricos, dentro de los cuales el más aceptado es el de Vargas Alvarado, donde lo clasifica en tempranos, tardíos destructores o conservadores.
• En los fenómenos tempranos, como el enfriamiento cadavérico ocasionado por el cese de la actividad metabólica, intervienen demasiados factores tanto internos (como la causa de muerte/enfermedad/obesidad) y factores externos (como la ropa, clima actual, distribución del aire en la zona).

A más altas temperaturas ambientales, el proceso del enfriamiento se ve más lento y a bajas temperaturas, el enfriamiento se presenta más rápido y la rigidez corporal dura más tiempo, Para detectar la temperatura corporal, se utiliza la vía rectal, identificando así las horas de muerto, y se hace el cálculo mediante la Fórmula de Glaister con una temperatura rectal normal (37º) – temperatura del cadáver entre una constante de 1.5, y con esto se obtienen las horas de muerte.

¿Cuál es la pérdida más dolorosa del mundo?

Sara Losantos, psicóloga de FMLC – A lo largo de mi carrera me he encontrado a menudo con esta reflexión de mis pacientes: ¿Cuál es la pérdida más dolorosa? ¿Qué pérdida duele más? Ante esta pregunta casi siempre tropiezo con la misma respuesta: ” La pérdida más dolorosa es la pérdida de un hijo, es antinatural “.

1. He escuchado esta respuesta de boca de profesionales de la psiquiatría, de psicólogos, de asistentes a conferencias y en formaciones relacionadas con el duelo.
2. La creencia popular afirma de manera contundente que lo que más duele es la pérdida de un hijo,
3. Es curioso porque esta afirmación, tan habitual y tan firme entre personas que debaten sobre el duelo pero que no están en duelo, pierde firmeza entre los dolientes.

Podríamos decir que todo se ve muy claro desde fuera, pero que esa visión cambia radicalmente cuando la persona vive la experiencia, No es lo mismo lo que sabemos con la cabeza que lo que sabemos o aprendemos desde el corazón. Inmersos en el proceso de duelo, las certezas se desdibujan.

¿Qué pasa cuando una persona muere y no se despide?

Estaremos aturdidos, con falta de atención y concentración para realizar tareas sencillas y cotidianas. Así como la presencia de pensamientos repetitivos respecto a cómo habrán sido esos últimos momentos de vida. Tendremos llanto frecuente y espontáneo.

¿Cómo afecta emocionalmente la eutanasia?

La muerte y el médico: impacto emocional y burnout | Medicina Integral Reiteradamente, escuchamos expresiones como las siguientes: «estoy cansado», «estoy quemado», «no tengo ganas de seguir trabajando», estoy rendido», «me da todo igual», etc. Este tipo de manifestaciones verbales lo podemos escuchar en una conversación informal en cualquier centro de la administración.

1. Ello traduce unas actitudes y un estado anímico que merecen una investigación meticulosa con fin de poner de manifiesto las causas que determinan este «desfondamiento psicológico» de graves consecuencias para la calidad de la «relación médico-enfermo».
2. Son muchas las variables que indican la explicación de este fenómeno (síndrome de burnout ) que pone en peligro la salud de médicos y enfermeras que trabajan día a día con el enfermo oncológico y sus familias.

Ciertamente, el médico lucha denodadamente con el paciente frente a una enfermedad ­el cáncer­ que nos recuerda el nihilismo del hombre y la angustia del dolor y de la muerte. En este sentido, el médico y también la enfermera sucumben en esa lucha desigual frente a un proceso lleno de sentimientos y emociones fuertemente desgarradoras.

Además del trabajo específico con el paciente oncológico, hay un sinnúmero de variables en el medio hospitalario que también hostigan y contribuyen a la aparición del síndrome de burnout de médicos y enfermeras, lo que explica el creciente porcentaje de absentismo laboral (bajas por depresión, dolores musculares, inespecíficos, depresión anérgica, enfermedades psicosomáticas, etc.).

Existe, en este sentido, un considerable número de trabajos acerca de los efectos deletéreos sobre el psiquismo del médico oncólogo, que tiene una jornada de trabajo muy larga, así como una gran sobreactividad laboral y científica (proyectos de investigación, sesiones clínicas, conferencias, revisión de diseño de diapositivas, etc.).

Por otro lado, en este síndrome incide también una serie de variables objetivas (carga laboral, aspectos económicos, falta de autonomía, baja satisfacción profesional, etc.) que perturban el equilibrio psíquico del médico. Con relativa frecuencia nos encontramos en los ambientes de trabajo y en los diversos equipos y niveles situaciones de inhibición e indiferencia, que comienzan a preocupar a las instituciones, a los usuarios y, por supuesto, a los propios responsables de la administración sanitaria.

Posiblemente el trabajo del médico en una sociedad tan exigente, con pocos incentivos y motivaciones para estos profesionales, constituye una de las causas más importantes. Pero estamos convencidos de que en estas quejas psicosociales tan frecuentes existen unos determinantes mucho más profundos que obedecen a crisis de adaptación a las exigencias de la dedicación y vocación.

1. El síndrome de estrés se define como una combinación de tres elementos: el ambiente, los pensamientos negativos y las respuestas físicas.
2. Éstos interactúan de tal manera que ocasionan que el médico sienta ansiedad, cólera o depresión ante el fracaso terapéutico.
3. El ambiente suele esgrimirse como la causa imperante del estrés que sufren los médicos y enfermeras y que les conduce finalmente a esa sensación de «estar quemado».

Las tremendas responsabilidades que conlleva el trabajo, la falta de organización, la deficiente participación de los profesionales en los objetivos del sistema, las frustraciones frecuentes, la burocratización excesiva, la difuminación de las responsabilidades, la masificación, el clima laboral autoritario, la competitividad, el trabajo sedentario, las llamadas telefónicas, la rivalidad, el hipercontrol, las prisas, los desplazamientos al trabajo, los cambios sucesivos en el propio sistema (exámenes, sistemas de selección, carrera profesional, etc.).

Todo ello genera una situación constante de ansiedad, de mal humor, con importantes cambios en la conducta y en la personalidad del médico que le llevan a dificultades de adaptación no sólo en el trabajo sino también en su propia familia y en la sociedad. Pero con independencia de estos factores objetivos que son innegables y que producen un estrés crónico en el médico y en las enfermeras, creo que merece la pena analizar y reflexionar acerca de aspectos psicológicos muy profundos capaces de herir el narcisismo del médico, así como su orgullo personal, lo que debilita sus resistencias psíquicas y sus propios mecanismos de defensa del Yo (Flórez Lozano, 1994).

Naturalmente, no es lo mismo el estrés que sufren los ejecutivos que el de los médicos, el de los policías, etc. Pero en todos ellos, las respuestas son muy similares. Al final se traducen en trastornos psicosomáticos y orgánicos que incluyen el cáncer y también los procesos infecciosos.

El fenómeno del estrés ataca de manera muy especial a personas muy ambiciosas y también muy inseguras, es decir, que se sienten totalmente agobiadas ante cualquier dificultad. Pero, sin duda, el oncólogo y el personal sanitario que se ocupa del enfermo oncológico pueden sufrir un estrés que es susceptible de deteriorar a medio plazo su salud.

El problema prioritario es probablemente el que afecta a la comunicación con el paciente y con la familia. Se me ocurre pensar ante este hecho, la siguiente cuestión: ¿estamos preparados para utilizar la información y la comunicación? Sinceramente, creo que no.

Médicos y enfermeras de estos equipos y servicios oncológicos ­al igual que los profesionales de otros servicios­ no han sido suficientemente preparados y tampoco se han reciclado de forma conveniente en un fenómeno tan complejo como es la comunicación. Tal como reconoce la mayoría de los autores, establecer una comunicación abierta y profunda con el paciente oncológico es un objetivo muy difícil de conseguir.

Sin duda, la grave enfermedad, el dolor imposible de controlar, el sufrimiento humano y el fantasma de la muerte establecen una barrera infranqueable que puede alejar a los dos grandes protagonistas de la comunicación en esta situación singular, «médico oncólogo-paciente oncológico».

1. Se establece, sin duda, un mecanismo psicológico y emocional complejo que puede contribuir a deteriorar el equilibrio emocional del médico e impedir la necesidad más imperiosa del paciente: la comunicación.
2. Soledad, falta de comunicación, encarnizamiento terapéutico, falta de contacto físico, silencio sepulcral, disminución de las visitas, aumento de los calmantes y tranquilizantes, etc., son estrategias que sustituyen muy frecuentemente la comunicación con el enfermo oncológico.

¿Por qué no me escuchan?, ¿por qué no me hablan?, ¿por qué no me tocan?, ¿por qué no me informan?, ¿por qué no me miran abiertamente?, ¿por qué no ríen?, ¿por qué no lloran?, ¿por qué? Muchos interrogantes en momentos tan críticos que generalmente no encuentran respuesta y aumentan la angustia del enfermo, así como la del médico.

• La falta de tiempo, la negación de la muerte, la ausencia de confianza mutua y seguridad, la dificultad en el manejo de la comunicación no verbal (CNV), incrementan aún más el estrés del médico y también del enfermo (Sanz-Ortiz, 1992, 1995).
• La sobretensión emocional afecta aproximadamente al 30% de los médicos y enfermeras, sobre todo, en edades entre 30 y 60 años.

Los conflictos familiares, se unen con frecuencia a los laborales potenciando el grado de estrés como una mezcla explosiva, capaz de poner en peligro el equilibrio psicofísico del individuo y del grupo. El estrés laboral tiene tal incidencia en la salud que, en España, ya ha sido considerado por algún Tribunal Superior de Justicia como accidente de trabajo, al producir al empleado un menoscabo físico o fisiológico que influye en su desarrollo funcional.

1. En fin, el médico y la enfermera consideran que el medio que les rodea («el medio laboral») puede exceder a sus propios recursos y, por ello, poner en peligro su situación de bienestar.
2. La relación se hace tan insoportable que aparecen conductas de evitación, de absentismo laboral y de importantes trastornos psicosomáticos o de la personalidad.

En suma, puede ser la respuesta del organismo a un estado de excesiva y permanente tensión que se prolonga más allá de las propias fuerzas. Generalmente, esta situación psicofisiológica, se acompaña de sentimientos de falta de ayuda, actitud negativa y posible pérdida de autoestima.

Tanto el concepto de uno mismo como el de autoestima se ven sensiblemente deteriorados como consecuencia de esa inadaptación progresiva del médico al medio laboral. Por otro lado, cada día le resulta más difícil convivir con sus compañeros/as del equipo, mantener la agilidad y habilidad que tenía por lo que respecta a sus trabajos y responsabilidades.

Puede llegar al autoconvencimiento mental de que no merece la pena seguir, ya que su labor no es apreciada por el sistema y la familia, ni por los pacientes ni por sus jefes, cada vez más críticos e intolerantes; se llegan a encontrar, realmente, desesperados e indiferentes.

1. La expresión «no puedo más, no quiero seguir» denota, sin duda, la existencia de un humos depresivo que se evidencia por apatía, desgana, «pasotismo», aburrimiento, irritabilidad, anhedonia y trastornos del control de los impulsos.
2. Asimismo, uno de los rasgos significativos en este síndrome, que amenaza la salud de nuestros trabajadores, es el «vacío de sentido» en el que se hunde el médico, el «vacío» es ausencia de realización (autorrealización) y aleja al médico y a la enfermera de una existencia realmente auténtica.

La sensación de vacío que puede sufrir el médico atrapado por el síndrome de burnout, termina en despersonalización (extrañeza de uno mismo) y desrealización (distanciamiento del entorno). Se trata de una forma de alexitimia en la que se observa una «afectividad plana»; por tanto, el médico puede parecer «duro», «distante» o «frío» ante los ojos del paciente oncológico y de su propia familia.

De alguna manera, la angustia del paciente ­el miedo a la soledad­ se transfiere al médico. Esta angustia del paciente aumenta con el proceso de «despersonalización» y «rutinización» tan frecuente en nuestros hospitales. La soledad que puede apreciar el médico en el paciente y en él mismo es raíz y epifenómeno del dolor, de la angustia, del pánico y de la continua preocupación.

A través del «sentimiento de soledad», el médico puede encontrar la mejor senda para iluminar la intimidad humana. Todo esto de un extraordinario interés para el médico que trata de ayudar incondicionalmente a su paciente. El médico tiene que atender tanto al «Yo superficial o estésico» como al «Yo profundo o sentimental».

1. Este esfuerzo cotidiano del médico conlleva un cansancio generalizado del médico a medio-largo plazo; con ello se resiente también la calidad asistencial.
2. Este síndrome de inadaptación (burnout) que atenaza progresivamente al médico se expresa en su «corporeidad hiperirritada», es decir que los mecanismos de su conducta se proyectan hacia su «corporalidad», con lo cual este lenguaje tensión-estrés-preocupación también llega fácilmente al paciente oncológico.

Por otra parte el médico se ve «amenazado» por otro agente estresante importantísimo: el «vector información» y que muchas veces le obliga, por ciertos condicionantes éticos y psicológicos, a un proceso de «interiorización». Esta doble vertiente «corporalidad-interiorización» explica suficientemente el estrés que sufre el médico.

• Este binomio puede explicar la dinámica afectiva del médico atrapado por el burnout, recurriendo a un repliegue autista del Yo como mecanismo básico de defensa.
• Se produce así una interiorización del Yo que propende a girar alrededor de sí mismo de forma obsesiva generando una gran desestabilización psíquica.

Obviamente algunos factores agravan la situación de estrés que pueden padecer muchos médicos en los diversos ámbitos del tratamiento del paciente oncológico. Éstos lo califican como una auténtica «tortura psicológica» que aumenta de manera patológica la sensación de estrés.

• El cuadro clínico del estrés disminuye las «defensas psicológicas e inmunológicas» y el individuo se encuentra más predispuesto para la enfermedad y, en consecuencia, ésta es una de las causas fundamentales del absentismo laboral con los consiguientes gastos sociosanitarios.
• El cuadro clínico del estrés se complica con la adicción a drogas o actividades diversas (comidas, deportes, cocaína, alcohol, etc.).

Así, la situación emocional del médico le conduce principalmente a una falta de comunicación con el paciente ­que tanto la necesita­ con la familia y con su propio equipo sociosanitario (enfermeras, auxiliares, celadores, administrativos, etc.). Lo mismo que existe el horror vacui existe el horror al silencio.

• Muchos pacientes que padecen cáncer perciben el silencio como extraño y temible.
• En medio del silencio se sienten solos y abandonados en buena parte como consecuencia del burnout de médicos oncólogos y enfermeras.
• El enfermo de cáncer hospitalizado puede comprobar como la sinfonía del mundo se apaga, al tiempo que van quedando muy pocos sonidos que merezca la pena oír.

El enfermo busca unas palabras de amistad o de amor; ansía el «ruido» que la auténtica vida hace al moverse; la armonía de la vida se transforma en disonante. Ahora se encuentra solo, se ha apagado el griterío y la furia de la vida; es el momento de armonizarse con uno mismo y de encontrar nuevos valores y desafíos ante la vida, aún cuando ésta sea evidentemente efímera, y en esta apasionante tarea el médico puede ser el gran maestro capaz de superar, con su ayuda y comprensión, el horror vacui del paciente, así como su propio silencio inducido progresivamente por el síndrome de burnout,

• El paciente, por su parte, se encierra desesperadamente en sí mismo, en su propia angustia y soledad.
• La soledad acarrea una constante preocupación por la muerte, obsesión que reafirma la soledad.
• El médico y también el equipo sanitario en su conjunto, que ayudan continuamente al paciente, pueden interrumpir esa dialéctica angustiante de lo absurdo, de la enfermedad y de la muerte.

El paciente, a través de la enfermedad y hospitalización, puede alcanzar la angustia misma. Para Heiddeger, la angustia es nuestra experiencia de la nada. Quizá la gravedad de la enfermedad irreversible confirma esta tesis, es decir, el ser auténtico para la muerte, la finitud de la temporalidad.

La angustia en cuanto realidad, la más profunda, del dolor, del sufrimiento, del padecimiento humano, tiene su origen principal en la conciencia de nihilidad que se fragua como consecuencia de la grave enfermedad y también debido a la conciencia de la soledad, de la incapacidad y de la desesperanza que experimenta progresivamente el enfermo oncológico en el curso de su enfermedad.

Este dolor y sufrimiento humano es generalmente la constante más común del encuentro interpersonal que es, al fin y al cabo, el eje de la ética de todo acto médico. Por otro lado, en el diálogo médico-paciente sobre propuestas terapéuticas, el paciente deberá tomar conocimiento de los hechos propios de su enfermedad y aceptará o no las medidas propuestas por su médico.

En este sentido, es muy frecuente que los pacientes reciban informaciones escasas o parciales sobre su condición patológica e inmediatamente después una propuesta terapéutica agresiva, muchas veces de mutilación, incompatible con las explicaciones recibidas. El esfuerzo psicológico que realiza el médico por sortear al máximo los detalles embarazosos constituye también un fuerte agente estresante.

El preconcepto antiguo cáncer-muerte pesa fuertemente en esa relación médico-paciente, se extiende como una mancha de aceite a todos los componentes humanos que intervienen en la enfermedad (médico, paciente, familia, equipo sanitario). De forma reciente, algunos estudios sociológicos realizados en diferentes ámbitos de la sanidad confirman la situación de estrés y desmotivación que padecen numerosos profesionales médicos.

Posiblemente las bajas remuneraciones de los médicos y enfermeras y la desmotivación profesional afecten a un porcentaje bastante elevado, situado entre el 60 y el 70%. Así la ausencia de mecanismos de promoción interna, la masificación, la burocratización imperante, la falta de participación en los mecanismos de gestión, organización, decisión y planificación, así como la inadecuada compensación económica en comparación con otros factores, una conducta de apatía y desgana que se traduce en disminución del rendimiento laboral, insatisfacción profesional, problemas de carácter y conducta, así como disfunciones familiares y sociales.

Por ello, nos encontramos a las puertas del siglo xxi con uno de los problemas psicopatológicos más serios que afectan a los equipos sanitarios que atienden al paciente oncológico y que, por tanto, será absolutamente imprescindible y prioritario desarrollar programas terapéuticos de intervención, prevención y preparación para adaptarnos a los grandes retos que suponen el cuidado, atención y cariño del paciente oncológico.

Por otro lado, las exigencias cada vez más grandes en relación con la calidad del servicio, las mayores responsabilidades civiles y penales, la atención a determinados tipos de usuarios que exigen una mayor atención y dedicación, también facilitan la aparición de estados de ansiedad/angustia que afectan gravemente al médico y ocasionan un estado psicológico de inercia, carente de todo tipo de ilusión, entusiasmo y energía para seguir con el trabajo, manteniendo al mismo tiempo una relación social y familiar aceptable.

Los sucesos, los pensamientos y la activación del cuerpo constituyen el síndrome del estrés y el resultado es la angustia; una emoción dolorosa que termina por minar el equilibrio psicológico del profesional y que se traduce frecuentemente en tensión, enojo, agresividad e incluso cólera.

1. A ello, tenemos que añadir los efectos relativos a los pensamientos negativos del médico por lo que respecta a la situación de su trabajo profesional.
2. Pensamientos y sentimientos negativos en cuanto a su actuación, logro personal y jerarquía de valores, entre otros.
3. Esto facilita aún más el surgimiento de síntomas relacionados con la activación nerviosa (temblores de manos, taquicardia, aumento de la respiración, sentimientos de cólera, de soledad, de irritación, dolores inespecíficos, molestias gastrointestinales, tensión arterial elevada, etc.).

Lenta pero inexorablemente se producen manifestaciones específicas de ansiedad, apareciendo signos de tensión motora, hiperactividad vegetativa, expectación aprensiva e hipervigilancia. Funcionando en un ambiente laboral frío y sin ninguna perspectiva de promoción y de comprensión, el médico presa del síndrome de burnout siente dificultad para concentrarse, problemas para conciliar el sueño, signos de fatiga, poca capacidad de concentración y signos de impaciencia e irritabilidad, entre otros.

Por otro lado, la intensidad del cuidado y la lucha ante el paciente con cáncer grave puede dar lugar a este síndrome clínico que afecta al oncólogo y que puede traducirse en ciertas enfermedades psicosomáticas (ansiedad, depresión, etc.). Posiblemente la represión emocional del médico acosado por tantas «pérdidas afectivas» y enfrentamiento con el dolor constituya una estrategia psicológica defensiva peligrosa para la salud de médicos y enfermeras.

Se trata de una forma de afrontamiento (un estilo de coping ) que contribuye a este agotamiento emocional del oncólogo. Igualmente, los múltiples tratamientos médicos utilizados en oncología suelen ser agresivos debido a la propia naturaleza de la enfermedad, y ello hace que frecuentemente aparezca una serie de trastornos cognitivoconductuales que afectan a la propia adaptación del paciente a la enfermedad, al cumplimiento de instrucciones, cuidados, tratamientos, etc.

Todo ello supone también un gran desgaste para el médico y enfermeras que se esfuerzan continuamente por mejorar la calidad de vida del paciente. Así, por ejemplo, los diversos agentes quimioterápicos utilizados producen náuseas y vómitos a través de la estimulación, tanto directa como indirecta, de dos estructuras periacuductales del bulbo raquídeo, como son el centro del vómito y el área de estimulación de los quimioceptores.

Hasta un 65% de los pacientes pueden presentar náuseas y vómitos, y complicar por tanto la relación con el paciente oncológico. Esta ansiedad extrema por su frecuencia y severidad puede dar lugar a tensiones muy importantes en el médico que no encuentra la fórmula para moderar las reacciones de desajuste psicológico del enfermo terminal.

1. Bien es cierto que la implementación de algunas técnicas propiamente psicológicas (relajación, desensibilización sistemática, biofeedback e inoculación de estrés) pueden mejorar las náuseas, los vómitos y las emociones negativas del paciente asociadas a la quimioterapia.
2. Ello permite también mejorar la acción terapéutica del médico y disminuir su propio estrés.

Sin embargo, esta opción no es fácil, porque en muchos hospitales aún no funcionan estos servicios específicos de psicooncología. Estado de tensión de los diversos profesionales sanitarios Al margen de los cambios sociopolíticos que se han producido en España en los últimos 10 años y que han generado, posiblemente en muchos profesionales, intenso estrés (enfermedades, suicidios, absentismo laboral, etc.) hay que señalar los recientes avances tecnológicos, las modificaciones en la estructura y planificación de la administración, el sistema de incompatibilidades y de promoción interna, los cambios organizativos y jerárquicos, etc.

1. Todo ello, en conjunto, ha desencadenado numerosos conflictos sociolaborales, que han tenido y siguen teniendo importantes choques psicoafectivos y emocionales.
2. Así, en la medida en que el estatus social del médico se ha visto modificado por los cambios sociales de las últimas épocas, también es cierto que se ha ido generando paulatinamente un síndrome conocido como «síndrome de estar quemado» (burnout) y que traduce un estado anímico que se caracteriza por una actitud de pasividad, de pasotismo, de indiferencia y superficialidad, de despersonalización, de falta de colaboración, etc.

El oncólogo vive muy frecuentemente la realidad del dolor y del sufrimiento humano que es, de alguna forma, su propia realidad. Además, su paciente próximo, íntimo, respetado, «único», conlleva una fuerte pérdida afectiva: un estrés emocional muy importante para médicos y enfermeras.

Al mismo tiempo, la insatisfacción profesional en el medio laboral le lleva también a importantes problemas en el orden familiar, que se traducen en cambios de conducta muy significativos y, finalmente, en disfunciones familiares (agresividad intraconyugal, problemas en la relación padres-hijos, etc.).

El modelo de tensión psicológica, que se expresa en un intenso estrés del médico, sugiere la existencia de tres grupos de factores principales que producen tensión: a) factores relacionados con el trabajo; b) factores externos o no relacionados con el trabajo, y c) características individuales o personales.

Se supone que los factores externos y los relacionados con el trabajo conducen a la tensión de percepción; no obstante, algunas características personales pueden moderar estos factores o tener un efecto directo sobre los fisiológicos; así, por ejemplo, las alteraciones en la química sanguínea y presión arterial pueden deberse a cambios en los niveles de ejercicio físico y hábito de fumar.

En el aspecto laboral, el médico se enfrenta continuamente con la enfermedad y la muerte y ello conlleva angustia y un desgaste emocional inusitado. El médico oncólogo siente la pérdida de la individualidad de su paciente y ésta golpea su conciencia de vacío y de nada destruyendo el mito todopoderoso del médico tecnólogo que es capaz de superar cualquier enfermedad.

Existen, por tanto, sentimientos inconscientes que minan el narcisismo y la salud del médico y que se relacionan finalmente con la conciencia realista del hecho de la muerte. Sin duda, la idea de la muerte, asociada inconscientemente con el cáncer, es la idea traumática por excelencia. El paciente terminal es la individualidad que se subleva ante la muerte, es una individualidad que se afirma contra la muerte.

En la agonía oscura y calmada del paciente oncológico terminal persiste con toda certeza y fuerza la individualidad, el Yo; posiblemente el sentimiento más vivo de su Yo individual. Este hecho psicológico profundo supone una gran contrariedad y frustración para médicos y enfermeras que, frecuentemente, asocian el deterioro corporal (un vegetal) con el deterioro psíquico (la destrucción del Yo); pero curiosamente persiste el Yo como afirmación incondicional del individuo (paciente).

• El médico vive una coexistencia originaria y dialéctica con su paciente que le enfrenta constantemente con la conciencia de la muerte (conciencia realista, conciencia traumática).
• Ello puede producir ese desgaste emocional que hemos venido en llamar síndrome de burnout,
• La prevención, el cuidado psicológico y la formación del médico deben ser esenciales para proteger su propio psiquismo debilitado ciertamente por la intensidad de los sentimientos y emociones que recibe en sus cuidados.

Las tensiones percibidas en relación con el trabajo desarrollado en el medio (síndrome del edificio enfermo, falta de medios, escasez de personal, falta de motivación personal, ausencia de grupo de trabajo, etc.), así como las tensiones de la propia vida, siguen fundamentalmente dos vías, una psicológica y otra fisiológica.

En última instancia, la tensión laboral que surge en el medio laboral (conflictividad, liderazgo, fricciones con los compañeros, falta de preparación y adecuación de los jefes en el tratamiento de grupos e individuos, etc.) puede tener consecuencias conductuales muy importantes como: absentismo, desempeño alterado de la función familiar y social, lentitud en el trabajo, inhibición, apatía, anergia, tristeza, frustración crónica, angustia, trastornos del sueño y disfunciones sexuales.

Asismismo, aumentan el riesgo de ciertas enfermedades tales como: enfermedad coronaria, úlceras, episodios de gripe o influenza. Por otro lado, otra salida frecuente del estrés es la depresión anérgica que se define por el agotamiento casi total de las energías y por diversos síntomas que se suelen asociar con la depresión (inhibición sexual, trastornos digestivos, disfunciones intestinales, cefalalgias, polialgias, fatiga psicofísica, etc.).

La despersonalización (sensación de estar vacío o de ser un autómata) también se corresponde con frecuencia con el grado de estrés soportado. En este sentido, la CIE-10 recoge el síntoma de despersonalización dentro de los trastornos neuróticos secundarios a situaciones de estrés. Por otro lado, en la tensión psíquica y física experimentada por el médico y enfermeras interviene una serie de factores propios del sistema como empresa.

El clima general de organización del trabajo, la falta de rigor y disciplina en el trabajo, la ausencia de coordinación, la ausencia de motivación, los problemas de comunicación y de entendimiento con sus colegas y con los responsables jerárquicos (director, médico, gerente, etc.) constituyen algunos de los elementos determinantes de las alteraciones del carácter del personal sanitario (médicos y enfermeras del servicio de oncología).

Así, ante la agresión del medio (cambios tecnológicos, ausencia de un plan de valoración y promoción personal, déficit económicos, ausencia de estimulación y de valoración del trabajo, falta de apoyo grupal, etc.), se pueden producir conductas psicopatológicas (agresividad, irritabilidad, ansiedad, mal humor, etc.).

Ello hace que el médico vaya desarrollando ciertas actitudes neuróticas que perturban la adaptación y el equilibrio con sus pacientes. Todo ello, hace que el médico, que va percibiendo día a día la situación, llegue a tener una gran frustración, una valoración negativa de su trabajo y esfuerzo personal y, además, comprueba diariamente que la situación se va haciendo todavía más compleja, que no se resuelve, a pesar de sus quejas a las instancias superiores y que tampoco sus peticiones y demandas encuentran el eco y apoyo necesarios para tratar de paliar el problema suscitado y que escapa totalmente a sus posibilidades.

Poco a poco, su psiquismo se va resintiendo de forma apreciable; su esposa nota que algo extraño le está sucediendo y también sus hijos perciben que ya no soportan su carácter tremendamente irritable e hipersensible; por tanto, su familia comienza a desestructurarse en el equilibrio de fuerzas psicoafectivas y de comunica-ción.

Por eso, el médico oncólogo necesita una serie de aprendizajes psicológicos (estrategias de afrontamiento), así como una serie de medidas laborales que permitan un mejor ajuste psicológico del médico y de todo el equipo sanitario. El proceso de toma de decisiones constituye una fuente inequívoca de múltiples agentes estresantes.

1. Es una difícil labor que comienza cuando el médico se plantea cuándo hay que empezar un tratamiento o simplemente cuándo hay que pararlo.
2. A veces, el médico favorece una actitud de sobreprotección del paciente, lo que también perjudica su colaboración y participación en todo el proceso de la enfermedad.

Igualmente también se subestima la capacidad de escucha del paciente, con lo que le transmitimos importantes dosis de ansiedad e inseguridad. Subestimar al paciente, muchas veces supone ignorarle; el médico se centra más en la enfermedad que en la persona.

Ciertamente, es menos estresante para el médico centrarse en la enfermedad; la enfermedad está ahí, no pertenece a nadie en concreto, la enfermedad aislada, desvinculada de la persona no inquieta tanto al médico y éste es con frecuencia un mecanismo de defensa muy utilizado por el médico. Pero hablar, dialogar, apreciar el diálogo con el paciente, es entregarse en su totalidad, es valorar todas sus necesidades y sus derechos.

El médico oncólogo tiene la posibilidad de mantener la imprescindible comunicación de forma bilateral. El médico tiene un tiempo para reflexionar y conocer hasta dónde quiere llegar el paciente en cuanto al conocimiento exhaustivo del proceso de su enfermedad.

• Estas cuestiones: dígamelo todo, doctor, o quiero saberlo todo, tienen muchos componentes, muchos elementos psicológicos que plantean tensión y estrés en el médico oncólogo.
• Este proceso tan delicado exige el manejo de técnicas de comunicación y, además, una formación bioética que muchas veces el médico no ha incorporado a sus estudios.

Los problemas éticos y deontológicos constituyen una fuente muy importante de estrés. Las posiciones son muy encontradas, así como lo son las perspectivas sociológicas y políticas. Algunos, por ejemplo, consideran que la eutanasia no se pide para aliviar el dolor del enfermo, sino para aliviar la carga social y asistencial, ya que el enfermo se vuelve insoportable.

1. Por otra parte, otros especialistas sostienen una posición radicalmente distinta: la eutanasia es en beneficio exclusivo del paciente y supone la única opción cuando el sufrimiento humano es insoportable.
2. Desde esta perspectiva se considera que lo más humano, lo ético y lo digno para el paciente es que abandone este mundo.

En cualquier caso, parece evidente que la confrontación que sufre el médico con la familia, con el paciente, con los otros miembros del equipo sanitario y consigo mismo constituye una fuente de estrés tan intenso que muchas veces adopta una actitud de indiferencia, de pasividad y de aislamiento.

Igualmente, el servicio nocturno, el de fines de semana, los turnos fijos y largos, el trabajo duro en la mayoría de las neoplasias, la peligrosidad existente, los bajos salarios en comparación con la responsabilidad y el esfuerzo realizado, constituyen algunos factores que también conducen al estrés de los diversos médicos que se dedican a la oncología.

Podemos añadir también que la falta de rigor profesional, la ausencia de compensaciones adecuadas (económicas y laborales), los horarios inflexibles, las posibles demandas jurídicas, las críticas, la falta de apoyo decidido en la comunidad, la inexistencia de comunicación entre colegas, participan en la crisis psicológica que estudiamos.

Del mismo modo, también tenemos que valorar la incidencia del aburrimiento y la capacidad del individuo que, a veces, realiza un trabajo muy inferior a su preparación y ello genera frustración y estrés. El aburrimiento es la enfermedad de nuestros días; por ello, se tratará de desarrollar programas de intervención psicoterapéutica que estimulen la creatividad, la participación y la expresividad; en suma, la satisfacción laboral.

Ante el sentimiento de insatisfacción profesional más o menos generalizado, el profesional reacciona con tres actitudes perfectamente definidas: permanecer callado (actitudes de inhibición/pasiva), continuar en la institución protestando (inconformista, polémico) o dejar el puesto de trabajo.

1. Como es natural, abundan profesionales que han optado por cualquiera de las actitudes citadas anteriormente, pero en cualquier caso, psicológicamente, dejarán huella de resentimiento, frustración y agresividad que puede descompensar psíquicamente al individuo posteriormente, a lo largo de su vida.
2. Aunque el aspecto crematístico figura entre las reivindicaciones más importantes de estos colectivos, en realidad no es el más significativo ni el único.

Se trata fundamentalmente de insatisfacción en el equilibrio social, en la valoración personal, en la comunicación, en la flexibilidad, en la capacidad de decisión y de participación, en la carga laboral, en la falta de autonomía, en la ausencia de expectativas de promoción y de realización profesional, etc., lo que da lugar a un sentimiento generalizado de importante frustración.

Así pues, en relación al tratamiento con el paciente oncológico ­pacientes graves y/o terminales­ el médico y la enfermera, principalmente, se pueden ver afectados por este síndrome de burnout ­como una claudicación frente al estrés­ consecuencia del fracaso de las estrategias de afrontamiento (coping strategies) y que va a afectar su bienestar físico, psicológico y social (Flórez Lozano, 1994).

A todo ello se añaden además ciertos factores de frustración económica. En efecto, se ha señalado que el bajo salario entre los profesionales es una de las fuentes más grandes de frustración. Al mismo tiempo, sus aspiraciones de promoción profesional en función de dedicación, esfuerzo y estudio difícilmente son satisfechas, y ello origina una apatía personal que se traduce en continua desidia y desilusión (diselpidia).

Pero aparte del estrés relacionado con la práctica actual de la medicina, que es común a muchos médicos, sin duda, en el caso que estamos estudiando, el estrés del médico se centra fundamentalmente en su contacto con la enfermedad, el dolor y la muerte (Broggi, 1995; Flórez Lozano, 1995). No debemos olvidar que el médico ha de ser un virbonus medendi peritus, pero no es fácil mostrar compasión en todo caso clínico, ni controlar siempre la expresión de sentimientos ante la enfermedad y la miseria humana.

Son muchos los «controles emocionales» que se exigen al médico, sin un adiestramiento o preparación previas. Debe tener calma ante enfermos ancianos, debe controlarse al infligir dolor con sus intervenciones terapéuticas y debe lograr un buen equilibrio entre el distanciamiento emocional y la necesaria sensibilidad.

1. Como vemos, son muchos «debería», algunos de naturaleza muy profunda que participan en la angustia del médico.
2. Para sobrellevar esta tensión psicológica tan angustiante, algunos médicos recurren a la autoestima de sus emociones.
3. En consecuencia, médicos y enfermeras que participan en el tratamiento del paciente oncológico no son conscientes de las frustraciones inherentes a su profesión y pueden acabar experimentando un cierto grado de resentimiento contra los pacientes, así como un exagerado sentimiento de culpa.

El médico, tal como dijo Hipócrates, no es más que «el servidor de un difícil arte». En efecto, tiene que desarrollar un gran equilibrio en su personalidad que le permita moderar sus «fantasías narcisistas de omnisciencia y omnipotencia» en consonancia con sus posibilidades reales.

El médico oncólogo necesita atemperar sus emociones, pues el contacto con el paciente oncológico, en diferentes etapas de su enfermedad, supone un desgaste psicológico intenso como consecuencia del ajuste que tiene que realizar ante las somatizaciones y caracteropatías del paciente (personalidad obsesiva, histérica, neurótica, paranoide, etc.).

Por eso el médico debe ser consciente de los múltiples agentes estresantes que pueden poner en peligro su salud. Debe conocerse y cuidarse más a sí mismo; es lamentable que, como consecuencia de este síndrome, muchos médicos sufran la ruptura de su propia familia que es, precisamente, el apoyo más eficaz contra el estrés profesional.

Además de todas las variables negativas que realmente pueden confluir en la desmotivación de médicos hay que añadir el hecho de los efectos deletéreos sobre el rendimiento y, en particular, en los que tienen una jornada de trabajo continuada, extenuante y que se puede prolongar entre 24 y 32 h (médicos y enfermeras).

De igual forma, la reducción de los períodos de sueño normales para el individuo provoca importantes trastornos del carácter o de la conducta, hasta el punto de provocar crisis neuróticas que repercuten negativamente en las relaciones y en el rendimiento.

1. Resulta especialmente curioso que mientras a otros profesionales (p.
2. Ej., pilotos) se les aplica rigurosamente un período de trabajo entre 8 y 14 h, los médicos, sin embargo, pueden permanecer desempeñando su trabajo de altísima responsabilidad durante mucho más tiempo.
3. Todo este conjunto de variables explican, además del burnout del cancerólogo, dos actitudes que perjudican su tarea asistencial frente al paciente.

Por un lado, nos encontramos con mecanismos de defensa que generan una gran fragilidad emocional (crispación). Por otro lado, algunos médicos adoptan como mecanismo de defensa de su personalidad, para defenderse de la angustia proyectada del paciente y familia, una conducta que refleja distancia técnica, frialdad y distanciamiento.

• El médico, en este supuesto, se aferra a variables bioquímicas y/o radiológicas.
• La «búsqueda del diagnóstico» es otra variable especialmente estresante; por un lado, quiere diagnosticar la enfermedad, y por otro quiere rechazar internamente el diagnóstico por las tremendas dificultades que tendrá que abordar (diálogo con el paciente y la familia, indicaciones terapéuticas, procedimientos médicos dolorosos y mutilantes, toma de decisiones, actitud ética, derecho a la información, «verdad» tolerable, derechos y deberes del médico y del paciente, etc.).

Por eso, el médico oncólogo se puede sobrecargar de sentimientos de culpabilidad en relación a los enfermos, en relación a su gravedad y a la agresividad de los tratamientos. Los sentimientos de impotencia profesional muchas veces se asocian a los de culpabilidad de forma íntima.

• Igualmente, las actitudes de huir del paciente o la de hundirse juntos son relativamente frecuentes.
• Todo ello alimenta continuamente el cuadro clínico de burnout que evidencian muchos oncólogos.
• El hospital como sistema estresante Teóricamente el centro de trabajo es un «sistema abierto», que mantiene relaciones de intercambio con su entorno.

Debe existir una relación de interdependencia entre entorno y sistema, de modo que un cambio de aquél se traduzca en cambios a éste. Así, los cambios en el sistema familiar terminan traduciéndose en ciertos efectos en el sistema o sistemas de la administración (hospitales).

• Por ello, el hospital oncológico no puede convertirse en un sistema cerrado sobre sí mismo, pues difícilmente logrará sus objetivos de prestación de servicios terapéuticos eficaces.
• El sistema tiene que apoyarse necesariamente en todas las posibilidades sociales, de tal suerte que los profesionales se sientan más valorados, se conozca mejor sus actuaciones y sacrificios frente al paciente oncológico y, en consecuencia, la sociedad apoye todos los aspectos reivindicativos de los médicos, una vez que es conocida su labor, entrega profesionalidad y vocación suficientemente demostradas.

Probablemente, este tipo de interacción social, que es necesario vehicular de forma adecuada, contribuya a la motivación de los profesionales y a moderar, en gran parte, el éstres que en la actualidad atenaza a un grupo de médicos oncólogos. El desarrollo de las interacciones sociales en el medio laboral influye también en el mantenimiento de la salud mental del especialista.

Numerosos trabajos de investigación apoyan esta tesis, en el sentido de que la potenciación de la interacción social y del grupo repercute positivamente en el bienestar de las personas. El desarrollo del grupo permite superar el aislamiento de médicos y enfermeras afectados del síndrome de burnout, reforzando lazos y apoyos recíprocos que constituyen la esencia de la integración sociolaboral.

La armonía y el equilibrio de este clímax laboral permite potenciar la motivación, el esfuerzo laboral y la calidad de los servicios realizados. De todo ello se colige fácilmente que el trabajo con grupos es una estrategia útil y un instrumento terapéutico eficaz para neutralizar el síndrome de burnou t en cualquier tipo de organización e institución.

El sentimiento de pertenecer a un grupo, y de participar en el mismo, sustenta la autovaloración y autoestima, y es imprescindible para el ajuste psicológico del propio médico y del equipo sanitario en general. En todo caso, los centros y hospitales vienen sufriendo un proceso de burocratización que inexorablemente neurotiza intensamente al personal y, por supuesto, también a los propios pacientes.

Ello hace que aparezcan reacciones muy desagradables entre el médico y el paciente que terminan incrementando el nivel de insatisfacción de ambos. El crecimiento de la tecnología, la división del trabajo, la intensificación y expansión de la especialización, etc., hace que el centro sea un sistema complejo de división del trabajo, con una elevada jerarquía de autoridad, canales formales de comunicación y un conjunto de reglas y normativas.

1. En la actualidad, existen dos líneas de autoridad paralelas: la administrativa y la profesional.
2. No es infrecuente la aparición de conflictos entre ambas, conflictos que, en gran medida, obedecen al choque entre conjuntos de valores distintos; para el sistema administrativo el objeto principal consiste en el mantenimiento de la organización, mientras que el sistema profesional pone énfasis en el servicio que es necesario dispensar, en la humanización de la asistencia.

Precisamente este choque, que se repite casi continuamente, genera una constante fuente de ansiedad y de estrés, que contribuye a la desmotivación profesional. Pero, además, el modo en que se organiza el sistema de autoridad tiene múltiples repercusiones en otras partes del sistema.

Así, se ha comprobado que cuando un centro hospitalario tiene un sistema de subordinación múltiple, es decir, que un mismo subordinado tiene que atender las órdenes de diversos superiores (gerente, director general, director adjunto, etc.), aumenta significativamente la situación de estrés. Justamente debido a la insatisfacción profesional psicológica, que aparece en el seno de muchas instituciones, se va formando una organización informal que, en cierta medida, trata de paliar los conflictos cotidianos que surgen con los órganos administrativos.

Dicha organización está de acuerdo con la comunicación, comprensión e, incluso, el afecto de sus componentes, apareciendo también la figura del líder y una estructura sociométrica muy peculiar. En efecto, sus componentes se proporcionan apoyo mutuo, al mismo tiempo que se reduce el estrés y aumenta la sensación de protección frente a otras estructuras más agresivas y competitivas.

Sin embargo, debido precisamente a los cambios frecuentes que suceden en las distintas unidades o servicios (vacaciones, sustituciones, traslados, fusiones, nuevas incorporaciones, cambios de servicio, etc.), la aparición de estas organizaciones informales con fuerte contenido psicológico se ve seriamente debilitada y es una de las causas más importantes por lo que respecta al síndrome de burnout,

Así, los cambios frecuentes en el personal merman las relaciones interpersonales en el sistema e impiden la creación del sentimiento de grupo primario entre los médicos que trabajan juntos en un servicio. Esta desestructuración social conlleva igualmente una descompensación psíquica del Yo que puede explicar la aparición de la neurosis.

Precisamente, el origen de la neurosis es el fracaso y los conflictos interiores, entre los componentes eróticos y agresivos de las pulsiones inconscientes (hablando en términos psicoanalíticos). Así, los aspectos pulsionales reprimidos (lucha, privaciones económicas, fracasos profesionales, frustraciones con los jefes, conflictos con la enfermedad y la muerte, etc.) despliegan diversas actividades con el fin de lograr una descarga, de acuerdo con el proceso primario.

En estas circunstancias intrapsíquicas se produce una especia de «astenia psíquica» que bloquea la gran mayoría de funciones psíquicas vinculadas al Yo y que permiten su ajuste a la realidad física inmediata. De esta suerte, el Yo se enfrenta de manera improductiva frente a la realidad y, en última instancia, no quiere saber nada de ella, dando lugar a un mecanismo de defensa de la personalidad que «neurotiza» a la persona en cuestión y que le aleja progresivamente de su paciente, destruyendo cualquier reacción positiva con el enfermo.

Es conveniente insistir, entre el conjunto de factores estresantes que afectan al médico, en la agresión de las intervenciones terapéuticas que interfieren, muchas veces, en la calidad de vida del paciente. Así, por ejemplo, para tratar el cáncer epitelial ovárico se utiliza una cirugía primaria citorreductora seguida por quimioterapia de combinación basada en el platino.

Después de un promedio de seis ciclos, se realizan además numerosas pruebas diagnósticas: exploración física, evaluación radiológica mediante tomografía computarizada (TC) abdominopélvica, ecografía y laparotomía second look para determinar la necesidad de tratamiento adicional.

1. Este tipo de protocolos que se siguen con estos pacientes en el servicio de Oncología Médica son muchas veces agresivos, dolorosos y también rechazados por el paciente (Flórez Lozano, 1996).
2. Naturalmente, aquí hablamos de muchas pruebas, pero no hemos dicho nada de las molestias, preocupaciones, angustia del paciente que deambula por los pasillos de un hospital y que se pregunta constantemente: ¿por qué a mí? La propia dificultad de las pruebas y el rigor de los protocolos médicos constituyen un estrés muy intenso para el médico.

Hay que aunar muchos datos, muchos criterios para llegar a una decisión. Hay que informar mucho al paciente y a la familia. Esta dedicación, este esfuerzo en competencia con el tiempo y la toma de decisiones del médico y del propio paciente constituyen los agentes estresantes más significativos en el trabajo del oncólogo, porque además no se encuentra suficientemente preparado para poner en sintonía todo este conjunto de variables tan complejas (algunas inconscientes) que pueden poner en peligro el equilibrio psíquico del médico.

Además, el seguimiento exhaustivo del paciente oncológico supone también un esfuerzo adicional para el médico que también teme y sufre el impacto de una posible recidiva. En fin, el propio sistema hospitalario desencadena un proceso de despersonalización que se produce a través de los diversos modos de funcionar del servicio hospitalario.

La rutina de los procedimientos, la arbitrariedad, la burocratización imperante, la interrupción de las actividades diarias, la existencia de distintas líneas de autoridad, la falta de participación en la organización del sistema y de la planificación del trabajo, etc., van produciendo lentamente una deshumanización como consecuencia de las situaciones de ansiedad que se van generando.

• Se acentúan en consecuencia actuaciones comportamentales que traducen deficiencias en el control del Yo (acusaciones, amenazas, enfrentamientos, conflictos, injurias, etc.).
• Ante la situación agresiva y deshumanizante del sistema, el paciente oncológico puede reaccionar con conductas inadaptadas como actos de rebeldía contra el grupo, inestabilidad emocional, irritabilidad, ira, reacciones paranoides, etc., todo ello genera una descompensación de la personalidad del médico que explica el síndrome de «estar quemado».

En este contexto psicológico, el individuo sufre de «reactancia psicológica», ya que puede ocurrir que sus conductas y pulsiones libres se vean amenazadas o entorpecidas. Se genera un cierto malestar psíquico. Tras la fase de oposicionismo y agresividad, el paciente oncológico adopta finalmente un papel pasivo; literalmente se traduce en indiferencia, desilusión y desvalimiento psíquico.

Esta circunstancia psíquica favorece finalmente la aparición de estados de ansiedad o depresión, al tiempo que se producen también conductas autodestructivas (aumento del consumo de tabaco, incremento del consumo de alcohol, indiferencia/rechazo ante los tratamientos, bajo cumplimiento terapéutico, etc.).

Paralelamente, como síntoma aparece lenta e implacablemente la depresión anérgica, un trastorno bastante frecuente de esta situación, junto a otro tipo de adicciones (juego, compras y TV). Pero además, la acción del estrés sobre el especialista llega a producir trastornos psicosomáticos de naturaleza digestiva (gastritis, colitis, úlceras) o también de índole cardiocirculatoria (enfermedad coronaria, hipertensión arterial, etc.).

El estrés que experimentan estos médicos y que se evidencia en episodios de ira, agresividad o enfado explica que estas personas tengan un riesgo dos veces superior de sufrir un ataque cardíaco, con relación a otros médicos mejor ajustados y que han seguido un programa básico de intervención psicológica que les faculta para utilizar de forma más eficaz diversas estrategias psicológicas.

Estos resultados han sido puestos de manifiesto recientemente por investigadores del Instituto Deaconess para la Prevención de la Enfermedad Cardiovascular. Igualmente, científicos del Ohio State University College of Medicine Collumbus en los EE.UU. han evidenciado que el estrés provoca daños en el sistema inmune y dificulta la reparación de los tejidos.

• La tranquilidad y el sosiego se constituyen, por lo tanto, en dos objetivos fundamentales a conseguir en el medio laboral.
• De ahí el interés práctico de desarrollar programas de intervención y prevención eficaces, capaces de asegurar la integridad del Yo y la propia satisfacción personal del trabajador.

Medidas piscoprofilácticas que puedan neutralizar el efecto negativo del estrés en el medio laboral, reduciendo al mismo tiempo ingentes gastos sociosanitarios originados por la enfermedad y el absentismo laboral. Por otra parte, la falta de sensibilidad frente al paciente en su quehacer profesional llega a ser notablemente manifiesta; los olvidos, disminución de la responsabilidad, de su capacidad intelectual y de rendimiento psíquico se va acentuando de forma preocupante y puede ocurrir cualquier tipo de accidente.

Es esos momentos, la situación personal, familiar y social comienza a preocupar debido a sus alteraciones de carácter y es cuando se necesita una actuación psicoterapéutica inmediata, tanto individual como de grupo. Este tipo de trastornos psíquicos que pueden llegar a afectar al médico se caracterizan además por dificultades en la verbalización de las emociones, pensamiento concretista (desprovisto de símbolos y abstracciones), rigidez en la comunicación preverbal con escasa mímica y pocos movimientos corporales.

Naturalmente, no todos los oncólogos afectados tienen el mismo grado de afectación. Lo realmente interesante desde el punto de vista clínico es conocer que no se trata específicamente de un rasgo de la personalidad sino de una alteración conductual que pone en peligro la relación de confianza y de comunicación profunda con el paciente oncológico.

1. Por otra parte, es igualmente importante mantener y potenciar el concepto de autoestima del especialista ya que, precisamente, su déficit se asocia con diversas enfermedades, como depresiones, estados de ansiedad y trastornos psicosomáticos.
2. El déficit de autoestima es la vía final común de los factores que causan vulnerabilidad a la depresión.

Este concepto resulta en buena parte de un difícil equilibrio: el médico no debe ser indiferente al éxito ni debe dejarse arrastrar por él; de igual manera, tampoco puede quedar indiferente o destrozado frente a un fracaso terapéutico. Liberar al médico oncólogo del sufrimiento que comporta una baja autoestima es un objetivo esencial en la intervención psicoterapéutica.

• Al mismo tiempo, éste ha de satisfacer plenamente la necesidad del enfermo que no es nunca sólo de ayuda técnica, sino que abarca también la de conocer, contener y saber vivir («a su manera») su nueva problemática.
• En fin, la comunicación entre médico y enfermo debe facilitar esta integración y la información es un instrumento primordial para lograrlo (incluso antes de ser un «derecho del paciente»).

Este proceso de información es muy complicado para el médico que ha de ajustarse a las necesidades y evolución del propio enfermo (Flórez Lozano, 1997). Por otra parte, la comunidad, es decir, el paciente también se ha vuelto más exigente e hipercrítico, posiblemente con toda la razón; pero aquí está el error, el oncólogo se puede convertir en blanco de protestas en todos los fallos del sistema, con lo que de nuevo se hiere su narcisismo y su Yo, y es presa de la mayoría de las críticas de la propia sociedad.

1. Se genera entonces una irritabilidad inconsciente que hace que el médico actúe a la defensiva y desconfíe de las personas que le rodean (reacciones paranoides).
2. Ello le lleva a un enfrentamiento continuo con los pacientes, las familias y la propia sociedad, lo que genera sentimientos de culpabilidad e insatisfacción profesional.

A veces, una forma de defenderse de los embates y ataques del paciente y la familia es recurrir a la mentira; un camino precipitado e irreversible que dificulta cualquier esfuerzo de aproximación y de ayuda. La mentira evidencia la postura defensiva del médico, al tiempo que aumenta la angustia del paciente, ya que éste capta subliminalmente múltiples signos indicativos precisamente de lo contrario.

Curiosamente, la necesidad de la verdad no es generalizable a todos los pacientes ni a todas las cuestiones que se plantean a lo largo del proceso de la enfermedad. El enfermo, en concreto, también debe gozar en todo momento de una luz de esperanza y resplandor que ilumine su proceso de lucha frente a la enfermedad.

Asimismo, las actitudes paternalistas o seudocientíficas (se trata exclusivamente de un problema técnico) no son adecuadas porque ahogan la participación del enfermo o propician la aparición de una actitud absolutamente pasiva del paciente. El paciente igualmente tiene necesidad de que se le respete incluso en su infantilismo, en su irracionalidad, al tiempo que el médico habrá de contener sus propios ideales o valores sin imponerlos a su propio paciente.

1. Así, el valor prima facie en la información es el respeto a las necesidades, que es prioritario al de una autonomía personal supuesta.
2. Naturalmente, este juego de sentimientos, emociones, expectativas e informaciones es realmente un equilibrio difícil que conlleva un gran desgaste psicológico para el médico.

Éste tiene que escuchar más que hablar, sin rehuir el silencio, que generalmente transmite un canal de comunicación muy importante: mensajes cifrados que el médico tiene que saber valorar e interpretar. Esta situación también se complica con la familia que es un agente terapéutico esencial que reclama para sí una autonomía total y un «consentimiento informado» real.

La enfermedad ­el cáncer­, por todas las implicaciones físicas, morales, sociales y financieras, pasa a ocupar un lugar primordial en todas las decisiones de la familia y, muchas veces, el enfermo y también el médico son directamente envueltos en el proceso. Una vez que al paciente se le impone el rótulo de «cáncer», el individuo activo y productivo dentro del contexto sociofamiliar pasa a ser considerado como una pieza defectuosa en el engranaje de la vida comunitaria.

Sea por motivos reales de la propia enfermedad, de los tratamientos radicales y mutilantes que pueda recibir o aun por otras razones, más subjetivas, en general fruto de tabúes y preconceptos del ambiente social, el paciente se vuelve un elemento diferente del medio portando inconscientemente un mensaje de enfermedad y muerte (Schavelzon et al, 1978).

La familia se ocupa mucho del canceroso; él se erige en el centro de la vida familiar por motivos fácilmente comprensibles de protección, sufrimiento, problemas económicos y quizá muerte. Los problemas psicológicos derivados de esta crisis naturalmente afectan al oncólogo; problemas graves ante los cuales se siente realmente impotente (drogas, alcohol, ruptura de la familia, etc.).

Los problemas de comunicación familia-paciente, sus actitudes (optimismo, desesperación, fantasías inconscientes, negación, etc.), constituyen también agentes de estrés muy importantes para el médico. En estas circunstancias el ambiente se vuelve bastante falso y el enfermo pasa a no hablar de su enfermedad (temores, preocupaciones, la muerte, el «después», el futuro de su esposo/a e hijos/as, etc.).

1. Surge entonces, la «conspiración del silencio».
2. Todos conocen el problema, sufren y se preocupan, pero nadie habla de él.
3. Por otro lado, el médico se convierte entonces en el vértice de la comunicación en el punto de apoyo del paciente y familia.
4. Ambos descargan en él sus sentimientos.
5. Una buena actuación psicológica del médico puede impedir que ésta bloquee el proceso de la información y de la curación.

Sin duda, el vínculo que debe unir a médico y enfermo es la amistad (Laín Entralgo, 1984; Barcia, 1979). El paciente, de acuerdo con la «ética de la autonomía» es un ser autónomo, adulto y libre y, en consecuencia, capaz de tomar sus propias decisiones.

1. De cuerdo con esta ética, son los valores y creencias del paciente los que determinan las responsabilidades morales del médico.
2. Pero precisamente el médico, que no ha sido suficientemente preparado para este abordaje psicológico y emocional, sufre de estrés, en particular cuando los valores del paciente chocan con los del médico.

En cualquier caso, la responsabilidad fundamental del médico oncólogo es respetar y facilitar la autodeterminación del paciente en la toma de decisiones. Por eso el médico ­cuando es posible­ debe informar verazmente al paciente sobre todos los diagnósticos y terapéuticas posibles para que el enfermo pueda decidir.

Esta nueva fórmula de establecer la relación médico-enfermo es mediante un consentimiento informado. Se trata de una relación que genera mucho estrés en el médico al manejar dificultosamente los canales de comunicación y sustentarse sobre la verdad. El planteamiento de Heidegger (1953) sobre la verdad es interesante en el contexto en que nos desenvolvemos; la verdad es un proceso de descubrimiento, de desvalimiento, de lo oculto que se abre a nosotros.

En Heidegger la verdad confluye en la libertad; la esencia de la verdad es la libertad, libertad de dejar que las cosas y también los hombres se manifiesten en lo que son, sean lo que son. La verdad, por tanto, desde este planteamiento tan interesante tiene un carácter interpersonal; es un proceso entre dos semejantes libremente establecido.

• Este juego entre ética, moral, valores y la verdad constituye un entramado que genera un gran estrés al médico.
• En otro orden de cosas, se ha escrito abundantemente acerca del problema de decir a un paciente la verdad acerca de su enfermedad, muchas veces, fatal.
• Muchas veces el médico no es consciente de que pacientes y familiares escuchan solamente lo que desean o están preparados para escuchar.

Desde el punto de vista psicológico, los pacientes y también los familiares tienen mecanismos de protección que les impiden aceptar el conocimiento que no están preparados para aceptar, aún cuando se les confiesa la verdad abiertamente (Weinstein y Kanha, 1955).

• Pero la atención constante de un gran número de médicos, enfermeras y técnicos que someten al paciente a un gran elenco de pruebas y tratamientos días tras día, esta realidad cotidiana, lleva al paciente a una percepción, a una conclusión, de que algo serio que afecta a su salud anda muy mal.
• Precisamente, la información del médico es muy importante porque «desconocer» aquello que anda mal puede provocar angustias muy graves, mucho más que la realidad más cruda.

El médico tiene que encarar la verdad del paciente, desde luego con mucho tacto y gran sensibilidad. El médico que observa continuamente al paciente intercambiará aspectos relativos a la verdad de su enfermedad, de su estado, de su futuro y de sus expectativas.

1. Pero este diálogo que se polariza en su enfermedad dependerá del estado psicológico de su enfermo, de su madurez y equilibrio psicológicos, de tal suerte que le permita escuchar y entender la dinámica de su enfermedad.
2. Pero el médico, en esta situación tan compleja, tiene que enfrentarse a la furia de los pacientes y familiares y, al mismo tiempo, tiene que contener las relaciones emocionales derivadas de la agresividad de éstos.

Precisamente esta contención emocional constituye un agente estresante significativo que alimenta el cuadro clínico del síndrome de burnout, El conjunto de estas variables favorece un clima de tensión y preocupación entre los oncólogos que se ven desbordados por las necesidades informativas del paciente y de la familia (Flórez Lozano, 1997).

• Los métodos de trabajo insuficientes, debidos a instalaciones mal planificadas (sin diseños ergonómicos), provocan cansancio considerable y fatiga crónica.
• También se ha observado que las presiones del tiempo son un factor clave en la explicación del estrés de los médicos que atienden al paciente oncológico.

Por otra parte, muchas veces la situación se agrava debido a llamadas telefónicas, reuniones, cancelaciones, urgencias, fallos en el equipo y falta de ayuda adecuada, tanto en responsabilidad como en medios técnicos. Por supuesto, la personalidad del médico (personalidad paranoide, neurótica, agresiva, etc.) también es uno de los factores que interviene a la hora de analizar este síndrome, sobre todo cuando el personal sanitario ignora los métodos psicológicos de intervención que le permitan controlar reacciones emocionales inadecuadas con serias repercusiones para su salud, para su rendimiento y para sus relaciones interpersonales.

Además, el médico oncólogo desarrolla su actividad asistencial y terapéutica en un campo de fuerzas psicodinámicas que se caracterizan fundamentalmente por la interrelación entre aspectos de la transferencia y de la contratransferencia. Este conjunto de variables psicoanalíticas enmarcan un campo dinámico en el que actúa el médico.

El médico aconseja, orienta, calma, apoya, sugiere, se enoja, se irrita, etc. Todas estas acciones son la forma en que él operativiza en el campo las acciones de su contratransferencia. Estas conductas son sus respuestas a las demandas del mundo exterior (pariente, familia, hospital, equipo sanitario, etc.) y a su propia interioridad psíquica (intus),

1. Este campo psicológico en el que se desenvuelve el médico no es neutral; su distancia, el tecnicismo, el autoritarismo y la omnipotencia son mecanismos psicológicos de defensa para evitar la inclusión en ese campo de elementos psicológicos tan variados.
2. Este juego de fuerzas también puede estresar de forma muy importante al médico.

La introspección puede ser una estrategia eficaz para conocerse mejor, para romper su estructura narcisista y dejar de ser un mero técnico. Por otra parte, el drama situacional del paciente también origina un fuerte desgaste psíquico en el médico. La desesperación, la no aceptación de sus limitaciones, las respuestas agresivas y/o depresivas del paciente provocan muchas veces un sentimiento de culpabilidad en el médico ante la impotencia de no poder resolver su enfermedad.

En fin, estas circunstancias psicológicas pueden llevar al médico a una forma ontológica de angustia existencial que resulta de su confrontación final con su propia pregunta: ¿estoy cumpliendo con todas mis funciones? También la propia angustia existencial del médico encargado de la atención de un paciente moribundo es una especie de liberación, al tiempo que le enfrenta con los aspectos más básicos de su propia vida.

La muerte del paciente supone, de alguna forma, que también el médico comienza a considerar seriamente su propia mortalidad. Por otro lado, la impotencia física y psíquica que vive el paciente produce sobredependencia y culpa. El paciente demasiado dependiente siembre busca la opinión tranquilizadora del médico.

• También puede recurrir a la defensa psicológica del rechazo, evidenciando simultáneamente una gran ansiedad.
• Estas circunstancias generan preocupación y tensión en el médico, sobre todo cuando éste no entiende este tipo de reacciones psíquicas y no tiene los recursos psicológicos necesarios para superar conductas defensivas que pueden interferir seriamente en los tratamientos.

Igualmente, el papel del oncólogo conlleva también ayudar a la familia, mejorar sistemas de comunicación entre familiares y paciente, establecer nuevas técnicas de comunicación, etc. De esta forma se puede conseguir que el paciente y su familia hablen entre sí y que compartan, si llega el caso, la experiencia de morir.

Ello mejora la sensación de unidad y apoyo para el paciente y sus seres más queridos. Así, el enfermo alcanzado por el diagnóstico o por la sospecha de la enfermedad tiene heridos sus sentimientos de intangibilidad e inmortalidad. El enfermo percibe el terrible hecho de que es como los otros que también enferman y mueren.

Se relaciona con el médico cargado de un gran número de ideas, sentimientos y temores respecto a su enfermedad que producen gran tensión y estrés. En este momento y en los futuros, médico y enfermo se enfrentan con el problema de la verdad. Ello es muy difícil de manejar en esta pléyade de conceptos, sentimientos, temores y actitudes.

1. Las relaciones familiares constituyen otro de los elementos esenciales cuando hay que valorar la tensión psicológica en el profesional.
2. La interacción familiar difícil, como es natural, agrava la estructura psíquica descompensada y, además, el «síndrome de estar quemado», de otra parte, puede llegar a determinar disfunciones familiares severas, que a su vez repercuten sobre el propio individuo contribuyendo a la descompensación psicológica total (depresión, divorcio/separación, alcoholismo/ drogadicción, accidentalidad, elevada, etc.).

Las distancias desde la residencia al lugar de trabajo, las dificultades en los transportes, el tráfico insoportable, los ruidos, las responsabilidades exageradas y los problemas económicos, entre otros, también contribuyen a aumentar la tensión psicológica de estos profesionales.

• Al margen de los factores externos, las características psicológicas del médico, es decir, su perfil de personalidad (p.
• Ej., personalidad tipo A), en cierta manera son determinantes.
• Así, por ejemplo, los individuos que tienen una conducta tipo A son más propensos a padecer trastornos relacionados con el síndrome objeto de estudio, además de otra enfermedad orgánica grave (coronariopatía, accidentes cardíacos, accidentes cerebrovasculares, etc.).

Asimismo, la sobrecarga emocional del médico oncólogo obedece a un gran número de problemas clinicoasistenciales que no presentan los pacientes no oncológicos. En efecto, la Asociación Médica Británica (BMA) ha realizado un estudio mediante encuesta telefónica, constatando que los facultativos ejercen la medicina bajo una gran presión y con medios materiales y humanos realmente insuficientes.

1. Según esta encuesta, el usuario valora de forma muy importante «la precisión en los diagnósticos» y el «tiempo que el médico dedica para escuchar y exhibir un buen trato con los enfermos».
2. Sin embargo, estas cualidades se pueden ver anuladas como consecuencia de la sobretensión emocional en el trabajo (exceso de responsabilidad, exigencias de la enfermedad y del enfermo, reuniones, relación con la familia, conflictos con la organización hospitalaria, enfrentamiento con el dolor, la soledad y el sufrimiento emocional del paciente, etc.).

Esta red laboral que configura el ambiente en el que el médico realiza su trabajo le hace más propenso a la depresión anérgica, antesala del síndrome de estar quemado. Así, problemas como dependencia funcional y cognitiva, posible incapacidad psíquica, úlceras por presión y sonda nasogástrica, gran número de enfermedades y de fármacos, presencia de dolor, vómitos, agitación, disnea, etc., complicaciones postoperatorias, contribuyen de forma muy importante al estrés del especialista.

1. A pesar de los avances en quimio, radio y hormonoterapia, el tratamiento de algunos cánceres localmente avanzados está todavía sin resolver.
2. Es bien sabido, por otro lado, que los tratamientos oncológicos clásicos afectan a la calidad de vida de los pacientes, sobre todo en pacientes ancianos en los que la capacidad de renovación celular se encuentra deteriorada como consecuencia de la senectud.

En fin, los protocolos asistenciales, la nueva tecnología médica y la renovación constante de la terapéutica (innovación famacológica), junto a los problemas de seguimiento, efectos secundarios (efectos neurotóxicos), recidivas, perfil de toxicidad, hematológica y renal, etc., complican enormemente la atención integral del oncólogo, elevando ostensiblemente el nivel del estrés de estos especialistas (Vachon, 1993).

1. Por otra parte, conviene subrayar que la nutrición y el metabolismo de un paciente oncológico es otro de los aspectos que conllevan un esfuerzo de trabajo y de responsabilidad para el médico, lo que, a su vez, alimenta la sensación de estrés de éste.
2. El metabolismo de un paciente oncológico es completamente distinto al de una persona normal y su consumo de energía es mucho más elevado.

Generalmente, los fármacos empleados en su tratamiento le hacen perder el apetito; es posible, además, que el propio tumor produzca sustancias que favorecen el adelgazamiento. En última instancia, el paciente se vuelve anoréxico, evidenciando la típica caquexia neoplásica.

• El estado nutricional del paciente va unido generalmente a cambios psicológicos muy importantes, que suponen igualmente un desafío terapéutico para el médico y, por tanto, más sufrimiento emocional, más desgaste emocional para alimentar el síndrome de burnout,
• Al mismo tiempo, se produce un estado psicológico de diselpidia en el paciente, que le genera una gran sensación de frustración y de fracaso al médico.

La desesperanza, que amenaza a tantos pacientes oncológicos, significa que ya nada en la vida tiene valor, por lo que no es posible vivir y sólo es deseable la muerte. Esta situación anímica del paciente relacionada con su estado nutricional y la gravedad de la neoplasia afecta profundamente al médico y al equipo sanitario que atiende al enfermo oncológico.

El enfermo desesperanzado llega a la convicción personal de que no hay algo que valga la pena esperar (diselpidia es un término acuñado por Laín Entralgo, en La espera y la esperanza, Revista De Occidente, 1957). Esta crítica situación psicológica del enfermo actúa consciente e inconscientemente en el médico debilitando su ego y generando, de alguna forma, un síndrome caracterizado por apatía, falta de ilusión y vacío existencial que alimenta el cuadro clínico de burnout,

Desde esa radical soledad ­que diría Ortega y Gasset­ en la que muchas veces está sumergido el enfermo, el médico puede y debe motivarle y estimularle hacia un ansia de compañía, de tal suerte que permanezca abierta al otro, al extraño. Por otra parte, el agotamiento emocional del médico se relaciona también con la reacción de pesar, es decir, con la depresión en sus variadas presentaciones clínicas y con un denominador común que es la falta de autoestima.

• Este desinterés por el self traduce un fallo en los mecanismos de autopreservación, lo que puede empeorar la situación y evolución de la neoplasia.
• Esta realidad psicosocial del paciente es muy preocupante para el médico que no encuentra ese punto de equilibrio en la relación triangular paciente-médico-familia.

La desesperación y la baja autoestima del paciente le hacen mucho más vulnerable al proceso neoplásico y, al mismo tiempo, exige un esfuerzo adicional del médico en sus cometidos asistenciales. Este estado anímico puede estar relacionado con la verdad diagnóstica.

Por eso entendemos que la verdad no puede reducirse a una simplificación ingenua de una mera comunicación al enfermo. Comunicar la verdad diagnóstica es una situación especialmente estresante para el oncólogo y, en todo caso, supone no sólo hacerse cargo de una nueva situación, sino hacerse responsable de un Yo que tiene que hacer un gran esfuerzo de adaptación para acomodarse a una realidad especialmente crítica y posiblemente amenazante para la integridad psicofísica del individuo y para su propia supervivencia.

En este orden de cosas, hay una gran conmoción psíquica en el paciente y también en el médico. Entran en funcionamiento las perspectivas mágicas de la curación. La figura médica es revestida de un poder absoluto capaz de restituir el equilibrio homeostático.

1. El médico puede representar esa imagen restitutiva y omnipotente frente a la enfermedad.
2. Este esfuerzo, que tiene un gran interés clínico y humano, induce un cansancio emocional crónico que es típico en el burnout del médico.
3. El médico también siente dolor y ello puede minar su energía emocional, adoptando entonces mecanismos de defensa que perjudican seriamente su integridad psíquica.

Conductas de distanciamiento (frialdad) y autoprotección, que perjudican seriamente su especial relación terapéutica con el enfermo, con la familia y también consigo mismo. Así, estas características típicas de la tarea del médico le exigen un esfuerzo continuo de adaptación muy intenso que se traduce en ansiedad y, posteriormente, en estrés.

Cuando el médico o la enfermera no tienen recursos psicológicos para afrontar estas demandas y las respuestas de estrés se mantienen a lo largo del tiempo, y con la misma intensidad, se puede considerar la presencia del síndrome de burnout, manifestado principalmente por un estado de sobreactivación mantenido, y aparecen entonces múltiples señales de alerta como: fatiga, irritabilidad, insomnio, cefaleas tensionales, hipersensibilidad ante la crítica, dolores erráticos, pensamientos obsesivos acerca del hospital y los pacientes, etc.

(Arranz y Gómez, 1997). Este análisis nos lleva a la conclusión de que es absolutamente imprescindible prevenir este síndrome mediante un eficaz soporte emocional y un entrenamiento riguroso (individual y grupal). Las reuniones de grupo y el aprendizaje de diversas estrategias psicológicas deben constituir dos objetivos prioritarios de la institución hospitalaria que ha de velar por la salud de su equipo sanitario y por la calidad asistencial al paciente.

La formación en actitudes (acercamiento al enfermo, la congruencia y veracidad en las intervenciones, el desarrollo y profundidad en la empatía, la aceptación incondicional del paciente, etc.), el aprendizaje y perfeccionamiento de las habilidades de autocontrol (relajación, visualización, yoga, autorrefuerzo, solución de problemas, habilidades sociales y asertivas, etc.), junto con la cohesión grupal y el counseling (buena comunicación, habilidades de escucha, soporte emocional, etc.), constituyen objetivos esenciales en el trabajo con el equipo sanitario, con el fin de neutralizar el burnout,

Teniendo en cuenta estas reflexiones comentadas a lo largo de este capítulo, parece esencial potenciar y desarrollar no sólo los métodos psicológicos de entrenamiento aludidos anteriormente, sino también incentivar lo que Peters y Waterman (1982) denominan «cultura de la excelencia».

Se trata de instituciones denominadas «hospitales magnéticos» que se centran primordialmente en la búsqueda de la satisfacción del médico y en la consecución de un alto grado de autoestima. Ello es posible mediante el estatus adecuadamente retribuido, la motivación interna, el reconocimiento profesional, los equipos de trabajo cohesionados, la desburocratización y la potenciación de la creatividad, la autonomía y la productividad.

El estrés de los oncólogos Ha quedado suficientemente claro que los diversos profesionales experimentan un intenso estrés en sus continuas acciones y responsabilidades, que es causa de inadaptación y de absentismo laboral (Flórez Lozano, 1998). El estrés se ha definido como un proceso dinámico en el que intervienen las variables del propio organismo, que interactúan entre sí, ante la apreciación de una situación como amenazante y la propia capacidad de afrontamiento ante tal situación.

La respuesta biológica, como es sabido, incluye una activación hipotálamo-hipófiso-suprarrenal con participación del sistema nervioso vegetativo y del sistema inmunitario que determina una liberación multihormonal que puede llegar a desencadenar una enfermedad cardiovascular, digestiva, infecciosa y autoinmune.

Precisamente, dada la gravedad de este tipo de circunstancias psicosociales adversas en las que generalmente se desenvuelve la atención al ciudadano, es realmente muy importante conseguir un estilo cognitivo o atribucional adecuado, propiciando en el médico expectativas de autosuficiencia y estilos de afrontamiento que permitan al especialista defenderse de las acciones amenazantes para su propio Yo y generar expectativas positivas de adaptación y satisfacción en el medio laboral.

Si examinamos detenidamente el comportamiento de cualquiera de estos oncólogos, fácilmente encontramos rasgos de conducta del siguiente tipo: sensación de urgencia del tiempo, alta implicación laboral, gran impaciencia, tendencia a la hostilidad interpersonal, etc. Ello, indudablemente, se relaciona con el patrón de conducta tipo A, que ha sido validado clínica y epidemiológicamente como factor de riesgo de coronariopatía y de otras afecciones psicosomáticas y/o psiquiátricas.

En la actualidad se están estudiando variables como el apoyo social y el abordaje terapéutico controlado del estrés con el fin de moderar y neutralizar el síndrome de «estar quemado». Obviamente, no son sólo las deficientes condiciones físicas u organizativas las que desencadenan inexorablemente el estrés en estos equipos sanitarios.

Tratar con cierto tipo de pacientes, ya hemos dicho, que en algunos casos se convierte en un factor determinante. De esta suerte, el médico percibe el choque psicológico que se genera en su interior y que posibilita la aparición de conflictos psicológicos inherentes al estrés patológico. Así, el estrés psicológico se define como una relación entre la persona y el medio que le rodea, que es valorada como muy deficiente, simplemente negativa, que excede a sus propios recursos y pone en peligro la sensación de bienestar psicofísico.

Esta respuesta genérica e inespecífica del organismo se acompaña, además, de sentimientos de falta de ayuda, actitud negativa y posible pérdida de autoestima en su actuación profesional y social (Flórez Lozano, 1998). Se sabe, por otra parte, el esfuerzo continuado de estos profesionales, y que ese impulso continuado por la comunicación, el cuidado y el celo profesional también pueden contribuir a la aparición del síndrome de «estar quemado» (síndrome de burnout ).

1. Muchos de estos profesionales se sienten amenazados por el estrés y construyen alrededor «murallas psicológicas gigantescas» que actúan como mecanismos de defensa de la personalidad y que tratan de paliar los efectos del estrés.
2. Sus familiares (esposa/hijos), amigos, etc., advierten pequeños cambios en el carácter.

Las salidas emocionales, de otro lado, son suficientes debido a las presiones administrativas y sociales y, por tanto, el profesional tiene serias dificultades para reducir el peso acumu- lativo del estrés que se genera día a día en su unidad o servicio.

• De esta suerte, al poco tiempo aparecen síntomas de ansiedad y/o depresión, tales como insomnio, cambios de apetitos, disfunciones sexuales, ira/agresividad, etc.
• Lenta, pero implacablemente aparecen síntomas relativos a la situación psicológica de «estar quemado» (burnout) y que se caracterizan por la disminución de la energía y la capacidad de concentración de la persona, sintiéndose sobrepasada en todos los aspectos de la vida.

Se trata de un síndrome que afecta con frecuencia a diversos profesionales de la administración en los que se produce un vaciamiento existencial, un declive progresivo de su energía y capacidad de iniciativa y una imposibilidad para ayudar a los otros; todo ello cristaliza en un autoconcepto negativo de sí mismo (self-handicapping).

1. Así, se constata en este tipo de profesionales un cierto desencanto o cansancio junto a sentimientos de abandono o desesperanza, falta de expectativas laborales y una mayor dificultad en las relaciones sociales.
2. Hemos mencionado ya que en ciertos países (EE.UU., Canadá, España, etc.), el síndrome de burnout es muy importante, alcanzando cifras del 20 al 25%, aproximadamente; muy por encima de lo que ocurre en otras profesiones amenazadas también por el estrés.

En este sentido se iniciaron en los EE.UU. los estudios sobre el síndrome de burnout. Se ha definido este síndrome como «un cansancio emocional que lleva a una pérdida de motivación y eventualmente progresa hacia sentimientos de inadecuación y fracaso».

1. Los diferentes investigadores han expresado su convicción de que el síndrome se encuentra muy relacionado con el estrés personal subsecuente a las relaciones laborales y características de los trabajos.
2. Sus consecuencias se extienden desde el absentismo y los retrasos hasta diversas repercusiones en la salud de los afectados, depresión, cefaleas, polialgias, fatiga, trastornos digestivos diversos, etc.

Asimismo, el malestar sugestivo se acompaña, por otra parte, con conflictos en la unidad, demandas de traslado, bajas por asuntos personales, bajas médicas, etc. De esta manera, se activa una imagen de sí mismo muy negativa («pesimismo defensivo»). Por otra parte, la interpretación del paciente oncológico supone con frecuencia un estrés muy elevado debido al derrumbamiento de la autoestima y a la orientación de la agresividad ­muy frecuentemente­ sobre sí mismo.

Emociones del paciente oncológico como el desaliento, la desesperanza y el desamparo dificultan enormemente la comunicación con el paciente y generan una tensión/estrés muy elevados. Por otro lado, las enfermeras se enfrentan a demandas físicas y emocionales de los pacientes frecuentemente revulsivas y provocadoras de reacciones de huida.

Además, en los servicios de oncología, las enfermeras y también los médicos están diariamente confrontados al sufrimiento humano, a los moribundos y a la propia muerte. Es necesario enfatizar que la muerte, por sí misma, es un factor bastante estresante, provocador de la angustia existencial, la única realidad de nuestro existir, la muerte del otro aparece como una amenaza del propio Yo y, por tanto, genera una importante angustia en el desempeño profesional.

En el mismo sentido, se han detectado diversos efectos del ambiente laboral sobre estos profesionales sanitarios, tales como la carga del trabajo, la escasez de personal, la inexistencia de comunicación y apoyo, la ambigüedad del rol a cumplir, la baja autoestima y también la poca consideración profesional.

Estos componentes de la organización del trabajo se han relacionado de forma estadísticamente positiva con el desencadenamiento del síndrome burnout, Se ha comentado que los mayores determinantes del síndrome son: baja implicación laboral, escaso nivel de autonomía, indefinición de tareas, malestar físico, elevada presión en el trabajo, ausencia de apoyo en la supervisión y/o dirección, rutina y burocratización.

• La falta de soporte social, tanto dentro como fuera del trabajo, posibilita, por otra parte, la aparición e intensificación de este síndrome.
• Por otra parte, mediante el intercambio, la comunicación, la compenetración entre los equipos, la solidaridad, la comprensión afectiva, etc., se puede amortiguar este síndrome, al tiempo que se produce una mejoría en la satisfacción profesional, así como una mayor sensación de realización personal.

De ahí la plena justificación de crear grupos de apoyo (dinámica de grupos) con el fin de conseguir una evaluación de la continencia emocional, de la angustia y de la ansiedad. En fin, los nuevos y vertiginosos cambios sociales que la propia sociedad está experimentando exigen una vigilancia, seguimiento y prevención del síndrome de burnout que puede atacar y extenderse como una mancha de aceite a nuestros médicos repercutiendo en su salud y, naturalmente, en la calidad del servicio.

• La puesta en marcha de grupos terapéuticos en profesionales especialmente vulnerables, como los oncólogos, es el mejor antídoto para neutralizar el síndrome de «estar quemado».
• Por último, resulta evidente la necesidad de poner en funcionamiento programas diversos de profilaxis frente al estrés laboral.

La formación de directores, mandos intermedios y del propio personal es urgente. Igualmente, el desarrollo de programas psicoterapéuticos individuales (afrontamiento del estrés laboral) o en grupo es absolutamente imprescindible. En fin, las exigencias modernas de calidad y de adaptación a las nuevas tecnologías imperantes exigen un cuidado y una protección integral de la salud psicológica del individuo si queremos alcanzar y proteger la satisfacción profesional del médico y la calidad de vida del paciente oncológico.

1. Médicos y enfermeras que trabajan con pacientes oncológicos tienen que satisfacer la necesidad primaria más importante del paciente que es la comunicación.
2. Con una buena comunicación, el paciente confía más en el tratamiento, se le llena de seguridad y de esperanza, y, sobre todo, se le evita la soledad, ese «aislamiento interior» que tanto angustia y deteriora psíquicamente al paciente.

Pero para conseguir estos objetivos, médicos y enfermeras deberán estar inoculados contra este síndrome que amenaza su propia seguridad psicológica y les impide transmitir comprensión, calor humano y cariño. Bibliografía recomendada Arranz P, Gómez C.

• El estrés ocupacional en medicina paliativa.
• El Médico 1997;18:52-6. Barcia D.
• Necesidad de una medicina antropológica.
• Murcia: Publicaciones de la Universidad de Murcia, 1979.
• Broggs MA.
• La información clínica y el consentimeinto informado.
• Med Clin Barc 1995;104:218-20.
• Flórez Lozano JA.
• El síndrome de estar quemado.

Barcelona: Edika-Med, 1994. Flórez Lozano JA. El estrés en el trabajo hospitalario. Rev Sistole 1994;155:3-4. Flórez Lozano JA. Aspectos psicopatológicos relacionados con el cansancio de la vida. Med Integral 1994;24:184-7. Flórez Lozano JA. Aspectos psicológicos de la muerte.

Med Integral 1995;25:378-86. Flórez Lozano JA. Aspectos psicológicos del dolor. Med Integral 1996;27:31-49. Flórez Lozano JA. La atencion a la familia del enfermo oncológico. Med Integral 1997;30:52-7. Flórez Lozano JA. La comunicación y comprensión del enfermo oncológico. Madrid: Ergon, 1997. Flórez Lozano JA.

El síndrome amotivacional en el médico. Med Integral 1998,32:40-6. Heidegger M. Sein und zeit.7. a ed., Tubingen, 1953. Laín Entralgo P. La relación médico-enfermo. Revista de Occidente, Marzo, 1984. Peters T, Waterman R Jr. In search of excellence. New York: Harper & Row Publishers, 1982.

• Sanz-Ortiz J.
• La comunicación en medicina paliativa.
• Med Clin (Barc) 1992;98:416-8.
• Sanz-Ortiz J.
• Comunicación e información.
• Med Clin (Barc) 1995;104:59-61.
• Schavelzon J, et al.
• Impacto psicológico del cáncer.
• Buenos Aires: Galerne, 1978. Vachon M.
• Emotional problems in palliative medicine.
• In: Doyle, Hank, Macdonald, editors.

Oxford textbook of palliative medicine. Oxford: Oxford University Press, 1993. Weinstein EA, Kanhn RL. Rechazo de la enfermedad: aspectos simbólicos y fisiológicos. Springfield: 1955. : La muerte y el médico: impacto emocional y burnout | Medicina Integral

¿Cuáles son las principales consecuencias de la eutanasia?

Con motivo de una propuesta a favor de la cooperación médica al suicidio que se ha presentado en el Parlamento británico, el Card. Basil Hume, primado católico de Inglaterra, escribe en The Times (Londres, 27-XI-97) sobre los peligros que entraña autorizar cualquier forma de eutanasia.

Una ley que permita la eutanasia, incluso en casos limitados, tiene todas las posibilidades de conducir, como en el caso del aborto, a la difusión de esa práctica. En Holanda, hace trece años, los tribunales declararon legal la eutanasia activa en ciertas circunstancias. Aunque las leyes holandesas requieren el consentimiento explícito del paciente, muchos miles de enfermos han encontrado la muerte por eutanasia sin haberlo pedido expresamente; y recientes decisiones de los tribunales holandeses han declarado lícita la muerte de bebés con deficiencias.

La experiencia holandesa confirma que, una vez que los médicos -u otros- están autorizados a juzgar si una vida humana es digna de ser vivida (como inevitablemente hacen siempre que practican la eutanasia voluntaria), se llega inexorablemente a la eutanasia involuntaria.

• En efecto, si matar a los pacientes puede ser beneficioso para ellos, ¿es razonable privarles de ese beneficio cuando sean incapaces de solicitarlo? Legalizar la eutanasia tendría otras consecuencias graves.
• Una de ellas sería que se dejaría de apreciar la aportación que han de hacer los ancianos y los incapacitados.

La sensación de no ser queridos, de suponer una carga para sus familias y un costo para la sociedad, socavaría su autoestima. Lo que hoy es un derecho a la muerte, mañana se convertiría en un deber de morir. Se corrompería la relación entre médicos y pacientes.

Los pacientes, en tantos casos extremadamente vulnerables, tienen que poder confiar en los médicos. No es fácil que confíen a menos que estén seguros de que los doctores nunca estarán dispuestos a matarlos, y de que no tienen derecho alguno para preguntarse si sus pacientes son dignos de recibir cuidado y tratamiento.

Además, si la eutanasia se legalizara y se presentara como una opción «rentable», se debilitaría la motivación humanitaria para buscar formas verdaderamente compasivas y eficaces de cuidar de los que sufren y de los moribundos. Una parte sustancial de los recursos de los hospitales públicos se invierte en pacientes que están en sus últimos años de vida.

¿Cómo es el manejo familiar del paciente moribundo?

Los cuidados para pacientes terminales ayudan a las personas con enfermedades que no se pueden curar y que están a punto de morir. El objetivo es brindarles consuelo y paz en lugar de una cura. Estos cuidados brindan:

Apoyo para el paciente y la familiaAlivio del dolor y los síntomas para el pacienteAyuda a los miembros de la familia y a los seres queridos que desean permanecer cerca del paciente que está por morir

La mayoría de los pacientes terminales están en sus últimos 6 meses de vida. Cuando usted elige la atención de cuidados para pacientes terminales, ha decidido que ya no quiere recibir atención para tratar de curar su enfermedad terminal. Esto significa ya no va a recibir tratamiento para curar cualquiera de sus problemas de salud crónicos.

¿Cuál es la posibilidad de curar su afección?Si no puede curarse, ¿cuánto tiempo le proveería cualquier tratamiento activo?¿Cómo sería su vida durante ese tiempo?¿Puede cambiar de opinión luego de haber empezado a recibir cuidados para pacientes terminales?¿Cómo será el proceso de la muerte para usted? ¿Podrá mantenerse cómodo?

Comenzar a recibir cuidados para pacientes terminales cambiará la forma en la que recibirá atención, y puede cambiar quién estará ofreciéndole la atención. Los cuidados para pacientes terminales son administrados por un equipo. Este equipo puede incluir médicos, enfermeras, trabajadores sociales, consejeros, ayudantes, el clero y terapistas.

1. El equipo trabaja mancomunadamente para brindarle al paciente y a la familia consuelo y apoyo.
2. Alguien de su equipo de cuidados para pacientes terminales está disponible las 24 horas, los 7 días de la semana, para ofrecerle cualquier apoyo o ayuda que usted, un ser querido o su familia necesite.
3. Con los cuidados para pacientes terminales, se trata la mente, el cuerpo y el espíritu.

Los servicios pueden incluir:

Control del dolor.Tratamiento de los síntomas (como dificultad para respirar, estreñimiento o ansiedad). Esto incluye medicamentos, oxígeno, u otros suministros que lo pueden ayudar a manejar sus síntomas.Atención espiritual que satisfaga sus necesidades y las de sus seres queridos.Brindarle a la familia un descanso (llamado asistencia de relevo).Servicios médicos.Cuidado de enfermería.Asistencia de salud en el hogar y servicios domésticos.Consejería.Equipo médico y suministros.Terapia física, terapia ocupacional y terapia del lenguaje, si se necesita.Asesoramiento para duelo y apoyo a la familia.Atención hospitalaria para problemas médicos, como neumonía.

El equipo de cuidados para pacientes terminales está entrenado para ayudarle al paciente y a la familia con lo siguiente:

Saber qué esperarHacerle frente a la soledad y al miedoCompartir sentimientosCómo enfrentar la muerte (atención para el duelo)

Los cuidados para pacientes terminales casi siempre se brindan en el hogar del paciente, o en el hogar de un amigo o miembro de la familia. También se pueden brindar en otros lugares, incluyendo:

Un hogar para adultos mayoresUn hospitalUn centro de cuidados para pacientes terminales

La persona a cargo de los cuidados se llama cuidador primario. Puede ser un cónyuge, un compañero sentimental, un miembro de la familia o un amigo. En algunos lugares, el equipo de cuidados para pacientes terminales le enseñará al cuidador primario cómo brindarle atención al paciente.

1. Los cuidados podrían incluir voltear al paciente en la cama, alimentarlo, bañarlo y darle los medicamentos.
2. Al cuidador primario también se le instruirá sobre señales que debe buscar, de manera que sepa cuándo llamar al equipo de cuidados para pacientes terminales en busca de ayuda o asesoría.
3. Cuidados paliativos – centro de cuidados para pacientes terminales; Cuidado al final de la vida – centro de cuidados para pacientes terminales; Morir – centro de cuidados para pacientes terminales; Cáncer – centro de cuidados para pacientes terminales Arnold RM.

Palliative care. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman-Cecil Medicine,26th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020:chap 3. Medicare.gov website. Medicare hospice benefits. www.medicare.gov/Pubs/pdf/02154-Medicare-Hospice-Benefits.PDF, Updated November 2020.

Accessed January 17, 2022. Nabati L, Abrahm JL. Caring for Patients at the End of Life. In: Niederhuber JE, Armitage JO, Kastan MB, Doroshow JH, Tepper JE, eds. Abeloff’s Clinical Oncology,6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020:chap 51. Rakel RE, Trinh TH. Care of the dying patient. In: Rakel RE, Rakel DP, eds.

Textbook of Family Medicine,9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016:chap 5. Versión en inglés revisada por: David C. Dugdale, III, MD, Professor of Medicine, Division of General Medicine, Department of Medicine, University of Washington School of Medicine, Seattle, WA.