Ejemplo de un Informe Médico
- Datos de identificación del paciente.
- Fecha y datos del hospital o centro.
- Motivo del seguimiento médico.
- Antecedentes relevantes.
- Intervenciones anteriores.
- Exploración física.
- Pruebas realizadas.
- Diagnóstico y tratamiento.
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¿Qué tipo de texto es un informe médico?
LA COMUNICACIÓN MÉDICO -PACIENTE: EL INFORME MÉDICO Se trata, por lo tanto, de un texto con diversos receptores, que tiene funciones distintas: legal, científica, biográfica, comunicativa, evaluativa (Delàs, 2005).
¿Qué es el informe médico legal?
Introducción, tipos e importancia – El perito médico, en su labor como auxiliar de la justicia en un campo específico, tiene entre sus funciones proporcionar la información pertinente a la autoridad que corresponda y así haga efectiva su colaboración con la administración de la justicia.
Esto último puede ser de una forma verbal o escrita, aunque es más utilizada la segunda. Sin embargo, la práctica de un peritaje a realizarse a solicitud de un particular para fines propios o en ocasiones para usarse en lo futuro como prueba al momento de presentar una denuncia o querella. Lo señalado antes no es específico para el médico legista (forense), sino que algunos documentos también serán utilizados por el médico general o médico especialista en otra rama de la medicina.
Son documentos que en determinado momento adquieren valor probatorio. En ocasiones si es que no existiera el perito legista correspondiente al caso y esto fuera imprescindible, el médico actuará como tal en auxilio de la justicia ante un litigio, al ser solicitado por las autoridades correspondientes.
Sea cual fuere el caso se considera que estos documentos tendrán que ser interpretados por individuos no relacionados en forma directa con las ciencias médicas. Por ese motivo se realizará sin la utilización de tecnicismos innecesarios o si esto es imperante, se explica en forma simple el significado de lo señalado antes.
Los tipos de documentos medicolegales son:
Dictamen. Certificado. Consentimiento informado. Consulta. Historia clínica. Receta. Resumen clínico.
Documento emitido por orden de la autoridad judicial por medio del cual el perito ilustra aspectos médicos de hechos judiciales o administrativos. Es una opinión fundamentada que tiene como objetivos: apoyar, justificar y documentar un hecho o un diagnóstico, siguiendo la metodología necesaria para el caso particular.
- El perito rendirá su dictamen en forma objetiva, imparcial, concreta, precisa y clara, de forma que no deje dudas al juez o alguna otra autoridad.
- En los peritajes la ley ordena que sean dos peritos los que intervengan en el acto, bastará uno cuando sólo éste pueda ser conseguido, o cuando haya urgencia o peligro de que desaparezcan las evidencias (Artículo 240 del Código de Procedimientos Penales del Estado de Nuevo León y Artículo 221 del Código Federal de Procedimientos Penales).
El falsear declaraciones en los peritajes constituye delito previsto por el Código Penal Federal vigente. Dentro de los tipos de dictámenes se encuentran: Personas vivas:
Lesiones. Toxicológicos. Mentales. Edad probable. Salud. Violencia sexual. Otros.
Cadáver:
Autopsia. Tiempo de muerte. Toxicológicos. Identificación. Recreación de los hechos. Otros.
Objetos:
Armas. Ropas. Vehículos. Identificación. Otros.
Vegetales:
Químicos. Toxicológicos. Identificación. Otros.
Animales:
Enfermedades infectocontagiosas. Convivencia con el hombre.
¿Cómo hacer un informe de un caso clinico?
Formato de informe de caso – El formato para el informe del caso será dictado por la revista objetivo. Un informe de caso típico incluye el título, el resumen, la introducción, la descripción del caso y la discusión. En algunos casos, también puede haber una conclusión y una perspectiva del paciente.
- El título y el resumen son dos componentes clave de cualquier artículo académico.
- Estas secciones están disponibles libremente y los lectores suelen revisar el resumen para determinar si desean leer el informe completo del caso.
- El título debe ser preciso, conciso y relevante.
- Un título interesante o atractivo puede ayudar a atraer lectores al estudio.
Los autores pueden optar por después del resto del informe para asegurarse de que refleje el tono del problema predominante en el informe del caso. El resumen suele ser de menos de 300 palabras y resume el contenido del informe del caso. El título y el resumen se utilizan para indexar el informe de su caso a fin de facilitar la búsqueda bibliográfica.
Es recomendable consultar las instrucciones de la revista para estructurar el resumen, de acuerdo a ellas. Mientras que algunas revistas requieren una introducción, otras prefieren que la descripción del caso siga directamente el resumen. La introducción debe proporcionar el contexto requerido a los lectores para comprender por qué los autores decidieron publicar el informe del caso.
Sin embargo, los autores deben asegurarse de que no sea una revisión extensa de la literatura. La descripción del caso debe proceder cronológicamente y proporcionar detalles suficientes a los lectores para comprender cómo llegaron los autores al diagnóstico y por qué eligieron administrar los tratamientos.
En esta sección, es esencial proporcionar solo la información necesaria para describir correctamente el caso. Los autores deben excluir cualquier dato que no sea esencial para comprender el diagnóstico y el tratamiento. En la sección de discusión, los autores deben justificar sus opiniones y hacer recomendaciones adecuadas.
Los autores deben evaluar el caso particular para verificar la exactitud y la novedad. Se debe evitar la revisión extensa de la literatura. En la mayoría de los casos, las revistas limitan las referencias asociadas con un informe de caso a no más de 15 artículos.
Lo más importante para tener en cuenta cuando se trata de cómo escribir un informe de caso es el propósito de escribir uno, que es crear conciencia sobre cualquier caso inusual observado durante el curso de la práctica médica. Es importante cumplir con el formato de informe de caso prescrito por la revista.
También es importante obtener el consentimiento requerido del paciente y seguir las pautas especificadas por la junta de revisión institucional respectiva. : Cómo redactar su primer reporte de caso – Enago Academy Spanish
¿Cuánto tiempo dura un informe médico?
¿Cuál es el tiempo de validez de un Certificado Médico? – Los certificados médicos tienen una validez temporal determinada, por lo general de 90 días, por lo que es conveniente realizarlos cerca del momento en que deben ser entregados para que no caduquen.
- Veraz, Tiene que reflejar con exactitud lo que ha examinado el doctor.
- Legible, Debe estar completado a mano con letra clara para que pueda ser leído por cualquiera.
- Descripción, Describir los diagnósticos de forma simple o detallada según se requiera más o menos especificación.
- Coherente, Describir solo lo que se ve y se comprueba.
- Formal, El papel debe ser del Colegio Médico con membrete del médico o institución y firma, sello y número de colegiado.
¿Dónde se pone el nombre en un informe?
En general incluye el titulo del trabajo, nombre del autor/es, el nombre de la organización que patrocina el trabajo y la fecha de realización y/o entrega. La portada constituye la primer hoja del informe, no lleva encabezado ni pie de página y tampoco se le asigna número de página.
¿Qué comprende la anamnesis?
La anamnesis es el proceso de la exploración clínica que se ejecuta mediante el interrogatorio para identificar personalmente al individuo, conocer sus dolencias actuales, obtener una retrospectiva de él y determinar los elementos familiares, ambientales y personales relevantes.
¿Qué es el informe médico legal?
Introducción, tipos e importancia – El perito médico, en su labor como auxiliar de la justicia en un campo específico, tiene entre sus funciones proporcionar la información pertinente a la autoridad que corresponda y así haga efectiva su colaboración con la administración de la justicia.
- Esto último puede ser de una forma verbal o escrita, aunque es más utilizada la segunda.
- Sin embargo, la práctica de un peritaje a realizarse a solicitud de un particular para fines propios o en ocasiones para usarse en lo futuro como prueba al momento de presentar una denuncia o querella.
- Lo señalado antes no es específico para el médico legista (forense), sino que algunos documentos también serán utilizados por el médico general o médico especialista en otra rama de la medicina.
Son documentos que en determinado momento adquieren valor probatorio. En ocasiones si es que no existiera el perito legista correspondiente al caso y esto fuera imprescindible, el médico actuará como tal en auxilio de la justicia ante un litigio, al ser solicitado por las autoridades correspondientes.
- Sea cual fuere el caso se considera que estos documentos tendrán que ser interpretados por individuos no relacionados en forma directa con las ciencias médicas.
- Por ese motivo se realizará sin la utilización de tecnicismos innecesarios o si esto es imperante, se explica en forma simple el significado de lo señalado antes.
Los tipos de documentos medicolegales son:
Dictamen. Certificado. Consentimiento informado. Consulta. Historia clínica. Receta. Resumen clínico.
Documento emitido por orden de la autoridad judicial por medio del cual el perito ilustra aspectos médicos de hechos judiciales o administrativos. Es una opinión fundamentada que tiene como objetivos: apoyar, justificar y documentar un hecho o un diagnóstico, siguiendo la metodología necesaria para el caso particular.
- El perito rendirá su dictamen en forma objetiva, imparcial, concreta, precisa y clara, de forma que no deje dudas al juez o alguna otra autoridad.
- En los peritajes la ley ordena que sean dos peritos los que intervengan en el acto, bastará uno cuando sólo éste pueda ser conseguido, o cuando haya urgencia o peligro de que desaparezcan las evidencias (Artículo 240 del Código de Procedimientos Penales del Estado de Nuevo León y Artículo 221 del Código Federal de Procedimientos Penales).
El falsear declaraciones en los peritajes constituye delito previsto por el Código Penal Federal vigente. Dentro de los tipos de dictámenes se encuentran: Personas vivas:
Lesiones. Toxicológicos. Mentales. Edad probable. Salud. Violencia sexual. Otros.
Cadáver:
Autopsia. Tiempo de muerte. Toxicológicos. Identificación. Recreación de los hechos. Otros.
Objetos:
Armas. Ropas. Vehículos. Identificación. Otros.
Vegetales:
Químicos. Toxicológicos. Identificación. Otros.
Animales:
Enfermedades infectocontagiosas. Convivencia con el hombre.
¿Cuánto tiempo dura un informe médico?
¿Cuál es el tiempo de validez de un Certificado Médico? – Los certificados médicos tienen una validez temporal determinada, por lo general de 90 días, por lo que es conveniente realizarlos cerca del momento en que deben ser entregados para que no caduquen.
- Veraz, Tiene que reflejar con exactitud lo que ha examinado el doctor.
- Legible, Debe estar completado a mano con letra clara para que pueda ser leído por cualquiera.
- Descripción, Describir los diagnósticos de forma simple o detallada según se requiera más o menos especificación.
- Coherente, Describir solo lo que se ve y se comprueba.
- Formal, El papel debe ser del Colegio Médico con membrete del médico o institución y firma, sello y número de colegiado.
