Cuando Se Detectan Barreras A La Adherencia Terapéutica, El Médico Debe:?

1. Cuando se detectan barreras a la adherencia terapéutica, el médico debe: A) referir al paciente con otro profesional de salud, para que se promueva la auto-observación y auto-cuidado

¿Cómo se evaluar la adherencia al tratamiento?

En el ámbito de la Farmacia Comunitaria, la utilización de cuestionarios administrados por el propio paciente y el análisis del registro de dispensaciones son los métodos más factibles para medir la adherencia terapéutica.

¿Qué es una barrera a la adherencia terapéutica?

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define ‘ adherencia terapéutica ‘ como ‘el grado en que el comportamiento de una persona -tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida- se corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria’.

¿Qué puede hacer la enfermera para apoyar al paciente que tiene dificultad con la adherencia a su tratamiento o régimen terapéutico?

El papel de la enfermería en la adherencia terapéutica El término adherencia resalta la participación activa del paciente en la toma de decisiones mediando el acuerdo que debe existir en la relación profesional sanitario/paciente y no solamente como las actitudes paternalistas y de obligación pasiva por parte del paciente en referencia a la toma de medicación, a la modificación de hábitos, o simplemente al seguimiento de una dieta adecuada.

La falta de adherencia terapéutica es un claro problema de salud pública de primera magnitud, con una prevalencia media del 50% en patologías crónicas y pacientes polimedicados. Durante mis prácticas clínicas en Atención Primaria pude presenciar el importante papel que realiza la enfermería para evitar el incumplimiento terapéutico, especialmente en pacientes crónicos y polimedicados.

Mediante este post pretendo llamar la atención sobre este problema ya que la falta de adherencia es un problema común con repercusiones sanitarias y económicas, por lo que es importante asumir la necesidad de su prevención y detección en la práctica clínica diaria.

1. Charles Everett Koop (1916-2013), considerado como el cirujano más influyente en el cambio de actitudes de la población estadounidense gracias a su trabajo en la prevención del tabaquismo y del SIDA, afirmó que “los medicamentos no funcionan en aquellos pacientes que no los toman”.
2. Podemos definir la adherencia como: “el grado en que el comportamiento de un paciente, coincide con las instrucciones proporcionadas por el personal sanitario, en lo que se refiere a la toma de la medicación, al seguimiento de una dieta adecuada y pautada, o a la modificación de hábitos o cambios en su estilo de vida”.

Por todos los profesionales y gestores sanitarios es bien conocido que la falta de adherencia terapéutica constituye un grave problema de salud pública, produciendo significativas consecuencias, tales como: una falta de consecución de los objetivos terapéuticos marcados, reingresos, aumento de los costes, aumento de la morbimortalidad, reducción de la eficiencia sanitaria, etc.

1. Es más, la utilización de los medicamentos de forma diferente a la recomendada aumenta claramente las posibilidades de errores asociados a la medicación.
2. Aunque muchos profesionales son reacios a admitir que la visión paternalista de la asistencia sanitaria ha pasado a ocupar un segundo plano, debemos reivindicar una mayor potenciación de la cultura sanitaria, con políticas encaminadas a la prevención, promoción y educación para la salud.

La enfermería tiene aquí un protagonismo preponderante para disminuir esa falta de adherencia terapéutica que se estima cercana al 50% en pacientes polimedicados como consecuencia de la escasa educación que recibe el paciente sobre los medicamentos que toma.

Ahora bien, ¿cómo puede conseguir el personal de enfermería promover la adherencia terapéutica? Aunque existen numerosas estrategias, parece confirmase que lo más efectiva es la combinación de varias y la individualización con cada paciente. La información oral y corroborada por escrito, es una de las más recomendadas.

Su objetivo es proveer al paciente (o en su defecto al cuidador/a principal) de la información necesaria sobre la enfermedad que padece y de los fármacos que son prescritos para ésta. Son muchos los pacientes que abandonan la consulta del médico y/o enfermera sin entender por qué le han prescrito un determinado fármaco, cómo tomarse la medicación prescrita o simplemente que hacer si surgen efectos adversos.

Relacionados con el paciente: edad, sexo, educación, situación laboral, etc. Relacionados con la patología: patologías crónicas, ausencia de síntomas, tiempo de evolución, aceptación del proceso patológico, expectativas de curación, etc. Relacionados con el tratamiento: complejidad del tratamiento, reacciones adversas, confianza en la efectividad, costumbres del paciente, etc. Relacionadas con el equipo asistencial: accesibilidad, no contradicción entre prescripciones y profesionales, implicación del personal de enfermería, etc.

Una vez detectados esos factores, es importante destacar ciertos elementos para optimizar la eficacia de la intervención:– Debemos a poyar al paciente, no podemos hacer recaer sobre él toda la responsabilidad del problema.– Hay que plantear un enfoque individual, cada paciente es diferente y por ello es necesario seguir una estrategia de intervención personalizada.– Estableceremos un vínculo de confianza y empatía con el paciente para así disminuir la tasa de abandonos.– Preferiblemente estableceremos estrategias simples para facilitar su implantación.– Realizaremos un abordaje multidisciplinar entre médicos, enfermería y farmacéuticos, coordinados y en colaboración para un objetivo común: incrementar la efectividad y seguridad de los tratamientos.Además, para describir las conductas del paciente relativas al cumplimiento de las indicaciones terapéuticas tenemos los diagnósticos enfermeros recogidos en la taxonomía NANDA: “Gestión ineficaz de la propia salud (00078)” e “Incumplimiento (00079)”.

Una de las intervenciones NIC recomendadas para estos diagnósticos es “Enseñanza medicamentos prescritos (5616)”, cuya definición es: “preparación de un paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos, y observar sus efectos”. Todas y cada una de las actividades incluidas en esta intervención son realizadas cotidianamente por la enfermeras, por ello debería usarse de forma habitual en las consultas de Atención Primaria.

• Aunque la incorporación del lenguaje enfermero a través de las taxonomías NANDA, NIC y NOC está siendo progresiva, su utilización contribuye a crear planes de cuidados específicos para aumentar la adherencia farmacológica en el paciente polimedicado.
• En definitiva, la valoración de la adherencia farmacológica y su seguimiento, especialmente en los pacientes polimedicados, debe incorporarse dentro de los programas de salud, especialmente en el personal de enfermería de Atención Primaria, con el objetivo de evitar el incumplimiento terapéutico.

: El papel de la enfermería en la adherencia terapéutica

¿Qué escala valora la adherencia terapéutica en un paciente?

Escala de adherencia terapéutica para pacientes con enfermedades crónicas, basada en comportamientos explícitos Rocío Soria Trujano 1 ; Cynthia Zaira Vega Valero; Carlos Nava Quiroz Facultad de Estudios Superiores Iztacala UNAM. México RESUMEN Las enfermedades crónicas requieren de tratamientos que muchas veces son complicados puesto que los pacientes tienen que modificar notoriamente sus hábitos cotidianos: cambios en la dieta, administración de medicamentos, ejercicio físico, etcétera.

Un aspecto importante para lograr el control de la enfermedad es la adherencia terapéutica. El objetivo del presente trabajo es presentar una escala de adherencia para pacientes crónicos, basada en comportamientos explícitos.Para fiabilizar esta escala, se aplicó a 200 pacientes con diversas enfermedades crónicas.

El índice de fiabilidad alpha de Cronbach fue de,91 en general y el análisis factorial mostró 3 factores con 7 ítems cada uno: Control de ingesta de medicamentos y alimentos, Seguimiento médico conductual, y Autoeficacia. Contar con un instrumento de este tipo con base en comportamientos explícitos ayuda a identificar la participación de los pacientes y los factores que posibilitan u obstaculizan su adherencia terapéutica, incluyendo la participación de los profesionales de la salud.

1. Palabras clave: Adherencia terapéutica, Enfermedades crónicas, Ex post facto,
2. ABSTRACT Chronic illnesses require often times complicated treatments because patients have to modify their daily habits radically, such as diet changes, medication administration, physical exercise, etc.
3. An important aspect to achieve control of the illness is the therapeutic adherence.

The objective of this work is to present an adherence scale for chronic patient, based on explicit behaviors. To determine the reability of this scale, it was applied to 200 patients with diverse chronic illnesses. The Cronbach´s alpha index of reliability was of,91, and the factorial analysis showed 3 factors with 7 items: a) Control of ingesta of medications and foods; b) Behavioral medical pursuit, and c) Self-efficacy.

1. To have an instrument of this type based on in explicit behaviors helps to identify the participation of the patients and the factors that facilitate or osbstruct their therapeutic adherence, including the participation of the professionals of the health.
2. Eywords: Therapeutic adherence, Chronic illnesses, Ex post facto,

Las enfermedades crónicas en México son un problema creciente y los tratamientos con frecuencia son complicados, por lo que se requiere que los pacientes modifiquen sus hábitos cotidianos. Las terapias pueden incluir cambios en la dieta, administración de medicamentos, ejercicio, entre otros.

• Estos cambios requieren de adherencia terapéutica de los pacientes.
• No obstante, algunos de ellos no siguen las instrucciones del médico, esto es, no presentan adherencia terapéutica.
• Según DiMatteo y DiNicola (citados en Martín, Sairo y Bayarre, 2003; p.2) el término adherencia terapéutica “.se refiere al proceso a través del cual el paciente lleva a cabo las indicaciones del terapeuta, basado en las características de su enfermedad, del régimen terapéutico que sigue, de la relación que establece con el profesional de la salud y en sus características psicológicas y sociales”.

Por su parte, Hotz, Kaptein, Pruitt, Sánchez Sosa y Willey (2003) señalan que la adherencia es “un proceso conductual complejo determinado por varios factores en interacción: atributos del paciente, medio ambiente del paciente (el cual comprende apoyos sociales, características del sistema de salud, funcionamiento del equipo de salud, y disponibilidad y accesibilidad de los recursos de salud) y características de la enfermedad en cuestión y su tratamiento” (p.158).

• Además, estos mismos autores mencionan que la adherencia puede ser mejor entendida como “el proceso de esfuerzos que ocurren en el curso de una enfermedad, para cumplir con las demandas conductuales impuestas por esa enfermedad” (p.159).
• Aburto y Gamundi (1997) opinan que los factores que pueden afectar la cooperación de los pacientes con respecto al tratamiento médico son: información al paciente sobre su enfermedad y tratamiento; cogniciones del paciente en relación a su estado de salud y al régimen médico a seguir; relación entre el paciente y el médico; duración del tratamiento; atención recibida en los centros de salud y el acceso a éstos.

Así, Sánchez-Sosa (2002) ha propuesto que la investigación sobre adherencia terapéutica en el campo psicológico, desde el punto de vista conductual, se dirija hacia factores específicos que la influyen: instrumentales, cognitivos y emocionales (miedo, ansiedad, depresión).

Asimismo, Soloway y Friedland (2000, citados en Gordillo y de la Cruz Troca, 2003) indican que la adherencia terapéutica hay que interpretarla desde un contexto biopsicosocial que incluye a la enfermedad, al paciente y al médico puesto que es producto de una compleja interacción entre factores biológicos y conductuales.

Crespo (1997; citado en Ginarte, 2001) hace hincapié en la importancia de evaluar cuatro factores que influyen en la adherencia:1) interacción del paciente con el profesional de la salud; 2) régimen terapéutico; 3) características de la enfermedad; y 4) aspectos psicosociales del paciente.

Por otro lado, es común que la adherencia terapéutica sea evaluada con base en indicadores tales como porcentajes de dosis de medicamentos tomadas sobre el número total de dosis indicadas; porcentaje de píldoras ingeridas con respecto al número de píldoras prescriptas; porcentaje de medicamentos tomados dentro de intervalos predeterminados; y resultados de análisis clínicos (Simoni, Frick y Huang, 2006).

Los anteriores métodos, aunque son directos, dicen poco acerca de los esfuerzos y comportamientos del paciente y en muchos sentidos tienen poco que ver con las definiciones de adherencia que denotan comportamientos, los cuales son deducidos de la ingesta de píldoras o del resultado de los análisis clínicos.

Otra estrategia de evaluación son los autoinformes, que se pueden acompañar de registros de familiares del paciente con respecto al seguimiento de las instrucciones médicas por parte de este último (toma de medicamentos, análisis clínicos, evaluación de presión sanguínea, etcétera), de mediciones bioquímicas, exámenes del médico, entrevistas directas con el paciente para valorar los logros con el tratamiento, y registro de la asistencia del enfermo a sus citas médicas programadas (Ferrer,1996; citado en Ginarte, 2001).

Aunado a todo esto, se conoce la Escala de Adherencia al Tratamiento (EAT- Sida), de Ballester, Salmerón y Benages (citada en Ballester, 2003) la cual está dirigida a pacientes con VIH y evalúa la valoración subjetiva de los pacientes acerca de su grado de adherencia global (escala 0 menos adherencia a 10 máxima adherencia) y una escala de 18 ítems referidos a posibles dificultades o creencias asociadas al tratamiento farmacológico, escala que no se presenta en extenso ni se indica la forma de tener acceso a ella, además de no indicar estudios de fiabilidad o validez.

Por su parte, Gordillo y de la Cruz Troca (2003) han trabajado con pacientes con sida, ellos evaluaron la adherencia terapéutica midiendo los linfocitos CD 4 y la carga viral, el número de veces que se omite alguna toma de medicamentos en la semana o que no se ingirieron de manera adecuada, siendo una alta adherencia el cumplimiento de la ingesta en un 90% de las veces.

En el caso anterior, la sistematicidad del trabajo con pacientes que padecen SIDA permite tener una idea más precisa de la adherencia de los pacientes; sin embargo, la misma profundidad no se da para los pacientes crónicos con enfermedades más comunes (diabetes, artritis, osteoporosis, entre otras), además que de nuevo la ingesta de medicamentos y conteo de píldoras son predominantes también para los enfermos de VIH.

Ahora bien, es frecuente que los pacientes no muestren adherencia a su tratamiento para el manejo de enfermedades crónicas y este hecho tiene efectos a niveles individual y social. Un paciente que no sigue el tratamiento es probable que presente complicaciones de salud que pueden ser graves; el impacto social tiene que ver con el alto costo que significa para las instituciones de salud proporcionar los servicios que, es posible, sean utilizados de manera inadecuada.

De ahí la importancia de investigar este aspecto del control de las enfermedades crónicas en nuestro país. Hay varias propuestas para integrar un programa para mejorar la adherencia de los enfermos crónicos: incrementar la accesibilidad de los pacientes a los cuidados de salud; trabajar en las habilidades de comunicación de los profesionales de la salud; trabajar con los pacientes directamente incluyendo entrenamiento en solución de problemas, establecimiento de metas en áreas relacionadas con la adherencia, entrenamiento en habilidades asociadas con la adherencia, reforzamiento por seguimiento del tratamiento, autocontrol, y tratamiento de la depresión (Meystre, Dubois, Cochand y Telenti, 2000; Kelly, et.A., 1998, Hecht, 1997 y Tsasis, 2001; citados en Ballester, 2003).

Con base en lo anterior, existen diferentes maneras de aproximarse a la evaluación de la adherencia terapéutica; sin embargo, predomina aquella que se basa en las mediciones de la ingesta de dosis de medicamentos, en los resultados de los análisis clínicos y en el reporte del paciente acerca de su satisfacción en cuanto al control de su enfermedad con el tratamiento que se sigue (DiMatteo, 2004).

En el presente caso se propone una escala para evaluar la adherencia terapéutica en pacientes crónicos, basada en comportamientos explícitos, incluyendo la información sobre el padecimiento, sobre el régimen terapéutico, sobre la interacción con el médico, y la autoeficacia del paciente puesto que es importante conocer la percepción de éste en cuanto a si es o no capaz de participar en su tratamiento de manera que logre controlar su padecimiento.

Se propone un instrumento que evalúe las conductas explícitas que caracterizan al paciente en su adherencia terapéutica, esta información es importante ya que nos permitirá obtener los factores que determinan o propician el seguimiento de todas las indicaciones que conforman el tratamiento para el control de la enfermedad, con lo cual se benefician no sólo los pacientes sino las instituciones de salud.

Consideramos que la adherencia en el ámbito psicológico se refiere al conjunto de comportamientos efectivos para el cumplimiento de las prescripciones médicas que conllevan al control de la enfermedad. Este conjunto de comportamientos explícitos tendría que contemplar si el paciente ingiere los medicamentos y alimentos prescritos, si sus conductas son efectivas para mejorar su salud y su creencia de si considera que lo que hace es eficaz para controlar su enfermedad.

Para la construcción de cualquier instrumento como escalas, inventarios, cuestionarios, etcétera, se deben cumplir dos criterios: el aspecto teórico que fundamenta los ítems para la evaluación del objetivo y el aspecto metodológico que permite evaluar que los ítems cumplan con las características métricas de un instrumento que son: la confiabilidad y la validez (Silva, 1992; Coolican, 1997; Namakforoosh, 2000).

Así, el objetivo de este trabajo fue construir una escala que evaluara el aspecto psicológico de la adherencia terapéutica en cuanto a comportamientos explícitos. Método Participantes: Participaron 200 enfermos crónicos, adultos, voluntarios, que presentaban alguno de los siguientes padecimientos: diabetes, hipertensión, osteoporosis, enfermedades cardíacas, artritis, hipercolesterolimia, enfermedades renales, arterioesclerosis o cáncer.

Todos ellos residentes en la Ciudad de México. Fueron contactados en algunas clínicas del Instituto Mexicano del Seguro Social. De estos participantes, 114 fueron mujeres y 86 hombres. Procedimiento: Se aplicó la Escala de Adherencia Terapéutica (EAT) de manera individual, en la clínica a la que asistían a consulta los pacientes.

Se pidió a cada uno de ellos que leyera las instrucciones junto con el evaluador quien aclaró las dudas existentes. Instrumento: Escala de Adherencia Terapéutica, basada en comportamientos explícitos, la cual contiene 21 ítems. Para todos los ítems se presentó una escala de 0 a 100, en la que el paciente elige, en términos de porcentaje la efectividad de su comportamiento.

Se entiende que más cercano a 100 el paciente es más adherente. Variable dependiente y análisis de resultados: La variable dependiente fue la adherencia terapéutica. Se obtuvieron estadísticos descriptivos, se aplicó un análisis de alfa de Cronbach para evaluar la fiabilidad de la escala. Finalmente se realizó un análisis factorial para evaluar la validez del instrumento.

Resultados Los análisis de datos tienen el siguiente orden: primero, se presentan los análisis de fiabilidad, ya que éstos dan respuesta a una de las características psicométricas que es la consistencia interna del instrumento; en segunda instancia, se presenta el análisis factorial con la finalidad de identificar los factores, finalmente se muestran los descriptivos. Por otro lado, se aplicó un análisis factorial por el método de componentes principales y rotación varimax, identificándose tres factores, los cuales fueron nombrados como: Control sobre la ingesta de medicamentos y alimentos, Seguimiento médico conductual, y Autoeficacia.

Respecto al análisis factorial los ítems se agruparon en tres categorías, cada una de ellas con 7 ítems. La primera, Control de ingesta de medicamentos y alimentos, evalúa la medida en la que el individuo sigue las instrucciones médicas para la ingesta de medicamentos y alimentos. Por ejemplo, si el individuo ingiere el medicamento en las horas prescriptas, si consume los alimentos indicados, si efectúa el tratamiento por el tiempo requerido, etcétera.

La segunda, Seguimiento médico conductual, evalúa la medida en la que el individuo cuenta con conductas efectivas de cuidados de salud a largo plazo. Por ejemplo, asistir a consultas de seguimiento, realizar los análisis clínicos y consultas periódicamente, entre otras. Para el segundo factor (Seguimiento médico conductual), el alpha fue alto (.798) y para los ítems de este factor estuvieron entre,779 a,694 (véase tabla 3). Para el último factor (Autoeficacia), el alpha fue igualmente alto de,850, como también para sus ítems (.826 valor más alto y,765 valor más bajo) (véase tabla 4). En la tabla 5 se presentan los valores de los ítems por factor. Se observa que cada factor se conformó por 7 ítems y sus pesos fueron altos. Discusión Se pueden agrupar en dos campos importantes los resultados. Por un lado, los relacionados a los análisis métricos del instrumento y por otro, los relacionados a las expectativas teóricas que sustentan este trabajo. En el caso de los análisis de fiabilidad de la Escala de Adherencia Terapéutica, éstos resultaron apropiados.

El proceso de construcción de los ítems así como de los análisis mostraron que las alfas fueron altas tanto para el instrumento en general como para los ítems de cada factor, por lo que la manera en que están redactados los ítems y la opción de respuesta es clara para el participante. Por otro lado, el análisis factorial mostró tres factores, cada uno de ellos con 7 ítems, lo que implica consistencia en la distribución de éstos en las subescalas.

Asimismo, este procedimiento da pauta a la validez estadística; los resultados muestran excelentes propiedades psicométricas del instrumento. Respecto de las subescalas que se formaron, es necesario enfatizar que la manera en la cual se agruparon los ítems en cada una, refiere el aspecto psicológico de la evaluación de la adherencia terapéutica.

1. La primera, Control de ingesta de medicamentos y alimentos, obtuvo niveles de fiabilidad altos y los ítems se agruparon de manera lógica en este factor.
2. Es importante este factor porque el hecho de que los pacientes ingieran sus medicamentos de manera puntual y sigan un régimen alimenticio adecuado, no sólo representa ventajas para los enfermos sino también a nivel institucional por la reducción de costos que implica el control de enfermedades crónicas.

En el segundo factor aun cuando fue el que presentó un nivel de fiabilidad más bajo en comparación con los otros dos factores, éste fue alto. Evaluar el seguimiento conductual del paciente es importante debido a que las consecuencias de salud, por descuido, pueden resultar graves y adquirir el carácter de irreversibles cuando los pacientes no mantienen un régimen de seguimiento a largo plazo como es el caso de las consultas periódicas y análisis clínicos rutinarios, que exigen muchas enfermedades crónicas.

Nuevamente contar con conductas que favorezcan el cuidado de la salud repercute a niveles individual e institucional. El tercer factor, Autoeficacia, obtuvo un nivel alto de fiabilidad, así como la agrupación de ítems correspondientes a la evaluación de las creencias de los pacientes respecto a su salud.

Esta subescala es importante porque muestra las expectativas de los pacientes en cuanto al control de su enfermedad. Creemos también en la trascendencia de esta subescala debido a que la ejecución de las conductas de las dos primeras subescalas pueden ser consecuencia de la creencia de los pacientes con respecto a la eficacia de su hacer para controlar su enfermedad crónica.

1. Una de las virtudes de esta escala (EAT) es que ha sido diseñada pensando en que pueda ser útil para evaluar la adherencia de enfermedades crónicas sin estar dirigida a una enfermedad específica.
2. Esto nos da la oportunidad de poder hacer comparaciones entre diferentes tipos de poblaciones de enfermos y poder identificar si hay rasgos comunes para que los pacientes sean adherentes o no.

En la literatura del área es común encontrar investigaciones en las que se emplean sistemas de evaluación de adherencia diseñados para una enfermedad crónica específica, mientras que la EAT es propuesta para evaluar adherencia con diversas enfermedades crónicas.

Esta escala está dirigida para identificar las características conductuales de los pacientes, que favorecen o no su adherencia al tratamiento, lo cual puede dar una dirección para el diseño de programas de intervención para el mejoramiento de la adherencia terapéutica de pacientes con enfermedades crónicas.

Sin embargo, se requiere de estudios para evaluar la relación paciente-médico-institución con el fin de identificar los factores que en su conjunto contribuyen a mejorar la salud de los pacientes y a reducir los costos de servicio en las instituciones médicas.

Una última observación es importante, el reporte que aquí presentamos es la culminación de una serie de estudios que iniciaron con la construcción del instrumento y la aplicación de estudios piloto, que sirvieron para monitorear desde las primeras versiones de la EAT (que fue de 56 reactivos) hasta la introducción, retiro y redacción de nuevos reactivos.

Referencias Aburto, C. y Gamundi, G. (1997). La cooperación de los pacientes con el tratamiento médico. Psicología y Salud, 10, 38-45. Ballester, R. (2003). Eficacia terapéutica del un programa de intervención grupal conitivo-comportamental, para mejorar la adhesión al tratamiento y estado emocional de pacientes con VIH/ Sida.

1. Psicothema, 15, 517-523.
2. Coolican, H. (1997).
3. Métodos de investigación y estadística en psicología,
4. México: Manual Moderno.
5. DiMatteo, M.R. (2004).
6. Social support and patient adherence to medical treatment: a meta-analysis.
7. Health Psychology, 23, 207-218.
8. Ginarte, Y. (2001).
9. La adherencia terapéutica.
10. Revista Cubana Médica General Integral, 17, 502-505.

Gordillo, M.V. y de la Cruz Troca, J.J. (2003). Adherencia y fallo terapéutico en el seguimiento de una muestra de sujetos VIH+: Algunas hipótesis desde la psicología. Psicothema, 15, 227-233. Hotz, S., Kaptein, A., Pruitt, S., Sánchez-Sosa, J.J. y Willey, C.

2003). Adherente to long-term therapies. Evidence for action, Switzerland: World Health Organization. Martín, L., Sairo, M. y Bayarre, H. (2003). Frecuencia de cumplimiento del tratamiento médico en pacientes hipertensos. Revista Cubana Médica, 19, 1-15. Namakforoosh, M. (2000). Metodología de la Investigación,

México: Limusa. Sánchez-Sosa, J.J. (2002). Treatment adherente: The role of behavioral mechanisms and some implications for health care interventions. Revista Mexicana de Psicología, 19, 85-92. Silva, A. (1992). Métodos Cuantitativos en psicología. Un enfoque metodológico,

¿Quién realizar el seguimiento Farmacoterapeutico?

1. Doctora en Farmacia. Directora Técnica. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Gipuzkoa Resumen: El Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT) es un servicio profesional que aborda de manera global los problemas de salud y los medicamentos que utiliza el paciente, centrándose en la valoración de la necesidad, efectividad y seguridad de la farmacoterapia.

• Es, por tanto, el farmacéutico el profesional idóneo para llevar a cabo esta actividad, ya que es el experto en el medicamento y tiene el conocimiento, habilidades y actitudes necesarias para abordar todos los campos de actuación.
• Así queda ampliamente recogido en las competencias profesionales del título de Grado en Farmacia y respaldado por la normativa sanitaria vigente, así como por diversos organismos oficiales nacionales e internacionales, que recomiendan su implantación en farmacia comunitaria.

La implementación de programas sanitarios específicos impulsados por las administraciones públicas, dirigidos a la implantación del servicio de SFT en farmacia comunitaria, supondría una mejora del uso de los medicamentos y la salud de los pacientes, así como un impulso al desarrollo profesional del farmacéutico comunitario y su integración en el Sistema Nacional de Salud (SNS).

¿Cuáles son los factores de adherencia?

La adherencia a los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos afecta principalmente a los pacientes con enfermedades no transmisibles y enfermedades crónicas, las cuales se presentan en gran aumento en países de bajos ingresos (1). En el caso de Colombia la adherencia según comportamientos de los pacientes diabéticos llega al 66% (2), los pacientes con problemas de hipertensión manejan una alta adherencia con cifras de 86,6% (3).

Según la revisión bibliográfica de Silvia, G (2006) la no adherencia a los tratamientos llega al 59%, cifra muy similar a la del estudio de la Federation Internacional Pharmaceutical-FIP (2003) (4,5). Estas cifras alarman y dejan claro que la mala adherencia a los tratamientos son un problema que debemos conocer más afondo.

Adherencia al tratamiento: La adherencia al tratamiento es considerada como el grado de apego del paciente a las terapias farmacológicas y no farmacológicas indicadas por el personal de salud para el mejoramiento de su estado de salud; donde es de vital importancia el rol activo que el paciente debe adoptar para mejorar su salud, donde este tenga en cuenta su cultura, creencias y costumbres (2).

La Organización Mundial de la Salud (OMS), la define como “el grado en que el comportamiento de una persona: tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria” (2,6). La adherencia al tratamiento incluye el desarrollo de conductas de distintos tipos que a la larga permiten un mejoramiento potencial en el estado de salud, como lo son: acudir a la atención médica, mantener disciplina y constancia con el tratamiento, tomar la medicación indicada, llevar un seguimiento adecuado y realizar los cambios necesarios en el estilo de vida (6).

La mala adherencia a largo plazo de los tratamientos de enfermedades crónicas, representa un problema de gran magnitud, donde los países de bajos ingresos presentan una adherencia muy baja a los tratamientos (5). Esto dado por las barreras que muchos pacientes presentan, cuales se pueden agrupar en: factores sociales y económicos, el equipo o sistema de salud, las condiciones de su enfermedad, el régimen terapéutico del paciente (1).

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO: De acuerdo a la OMS (2004) los factores que influyen en la adherencia al tratamiento tienen una acción reciproca que está determinada por cinco conjuntos de factores. Factores socioeconómicos: A nivel socioeconómico existen múltiples factores que influyen en la adherencia terapéutica, algunos de estos son: estado socioeconómico deficiente, bajo nivel educativo, falta de redes de apoyo social efectivos, costo elevado del transporte, alto costo de la medicación, la cultura y las creencias populares acerca de la enfermedad y el tratamiento y la disfunción familiar.

De los anteriores se resaltan dos muy importantes: 1. El bajo estado socioeconómico, que no permite costear muchas veces los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos (1,7).2. El apoyo de la familia, allegados y la participación en grupos de apoyo; de los cuales solo se puede intervenir con facilidad y de manera positiva en el apoyo que el paciente percibe y recibe (1,7).

Factores relacionados con el sistema y el equipo de salud: Las principales circunstancias que afectan la adherencia son: la falta de conocimiento acerca de la adherencia terapéutica, la falta de herramientas que ayuden a los profesionales a evaluar los problemas de adherencia, la falta de herramientas que ayuden a los pacientes a desarrollar comportamientos adaptativos saludables, las brechas en la prestación de atención para los procesos crónicos y la comunicación entre los pacientes y los profesionales de la salud (1).

Los factores relacionados con los proveedores de servicios de salud requieren intervenciones integrales, que capaciten a los profesionales entorno a los conocimientos sobre adherencia terapéutica que impartirán a los pacientes, como lograr o facilitar la adherencia en los pacientes, identificar las necesidades individuales de información referente al tema y como crear y mantener hábitos que mejoren y perduren la adherencia (1,7).

• Factores relacionados con la enfermedad: Representan las necesidades que cada paciente presenta de acuerdo a la enfermedad que padece y cuanto influye esto en la disposición para continuar con los tratamientos y mejorar su adherencia terapéutica.
• Algunas de estas están relacionadas con la gravedad de los síntomas, el grado de discapacidad, la velocidad de evolución de la enfermedad y la disposición de los tratamientos (1).

En cuanto a lo relacionado con la enfermedad, la intervención se basa en la oportuna identificación y tratamiento de los problemas que aquejan al paciente y de las posibles comorbilidades que interfieren en la buena adherencia a los tratamientos (1).

Factores relacionados con el tratamiento: Entre los factores más recurrentes relacionados con el tratamiento encontramos la complejidad del tratamiento médico (varios medicamentos con varias dosis al día), la duración, las malas experiencias con tratamientos anteriores, los constantes cambios de tratamiento y los efectos segundarios; adicional a esto, encontramos la dificultad para acostumbrarse a los tratamientos no farmacológicos como la dieta y los ejercicios (1,7).

Para disminuir los factores que más interfieren en la adherencia es importante el trabajo articulado entre el profesional de la salud y el paciente, el paciente requiere apoyo e indicaciones en cuanto a cómo mejorar los efectos secundarios, como adaptar a las multidosis y no olvidarlas y en cómo mejorar sus hábitos de vida (1).

1. Factores relacionados con el paciente.
2. Estos factores están representados por las facultades que tienen los pacientes, sus conocimientos, creencias, actitudes,percepcionesy expectativas, que pueden afectar positiva o negativamente la adherencia.
3. Algunos de los más influyentes son: el olvido, el estrés, la angustia por los efectos adversos, el poco conocimiento y habilidad para controlar los síntomas y el tratamiento, las creencias negativas de la efectividad del tratamiento, el entender mal las instrucciones de tratamiento, entre otros (1).

Los factores referentes al paciente que participan en la adherencia terapéutica, están influenciados por el tratamiento en sí, la relación profesional – paciente, las complicaciones de la enfermedad, las características socioeconómicas del paciente y su familia, las expectativas, las experiencias y los conocimientos previos, que hacen que la motivación para la adherencia al tratamiento sea asignada según el nivel que confianza, el interés, la disposición y el deseo de auto cuidarse que el paciente logre desarrollar durante la intervención de los factores anteriores (1,7).

Para comprender el impacto de los factores que se analizaron anteriormente se hace necesario mirar los estudios de adherencia al tratamiento en personas con hipertensión arterial (7) y factores que influyen en la adherencia a tratamientos en pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular (8), donde se analizaron los factores que influyen en la adherencia terapéutica en poblaciones distintas.

La primera encontró dificultades para la adherencia en los factores socioeconómicos y necesidad de mejorar las intervenciones dirigidas a los factores relacionados con el proveedor, el paciente y el tratamiento; mientras el segundo encontró un porcentaje muy pequeño en el riesgo de no adherencia al tratamiento.

1. Estos estudios nos permiten comprender que los factores que influyen en la adherencia terapéutica pueden tener un impacto positivo o negativo dependiendo de las condiciones que influyen en cada paciente.
2. Conflictos de Intereses Ninguno declarado por los autores.
3. Financiación Ninguna declarada por los autores.

La correcta adherencia medicamentosa, es definida cuando los fármacos prescritos se toman a sus dosis y su pauta adecuada, ha demostrado mejorar tanto resultados de salud.1-Luisa Mahecha Virgüez 2-Diana Lorena Cepeda Riascos 3-Isabel Cristina Bermúdez Ospina 4-Lizzeth Karina Ordóñez Pérez 5-Diana Carolina Esguerra Sánchez 6-María Virginia Pinzón Fernández 1.Estudiante de Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca.

• Grupo de Investigación en Salud (GIS).
• Popayán, Colombia.2.Medica- Universidad Javeriana, Facultad de Medicina, Grupo de Investigación en Salud (GIS), Universidad del Cauca- Popayán, Colombia.3.Estudiante del programa de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca.
• Grupo de Investigación en Salud (GIS).

Popayán, Colombia.4.Médica, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca. Grupo de Investigación en Salud (GIS). Popayán, Colombia.5.Medica- Universidad Cooperativa de Colombia, Grupo de Investigación en Salud (GIS). Popayán, Colombia.6.Bacterióloga, Esp.

1. Educación, MSc.
2. Salud pública, Candidata a Doctorado en Antropología Médica, Profesora Titular de la Universidad del Cauca.
3. Grupo de Investigación en Salud (GIS).
4. Popayán, Colombia.
5. Universidad del Cauca, Facultad de Ciencias de la Salud, Grupo de Investigación en Salud (GIS) – Popayán – Colombia.
6. Agradecimientos Los autores estamos cordialmente agradecidos por la colaboración brindada por la Universidad del Cauca y el departamento de medicina interna por su gran motivación a los estudiantes para aprender y conocer acerca del universo de la investigación y producción.

REFERENCIAS:

Organización Mundial de la Salud. Adherencia a los tratamientos a largo plazo: Pruebas para la acción. Ginebra: Organización Panamericana de la Salud.2004. Alayón, Alicia N, & Mosquera-Vásquez, Mario. (2008). Adherencia al Tratamiento basado en Comportamientos en Pacientes Diabéticos Cartagena de Indias, Colombia. Revista de Salud Pública, 10(5), 777- 787.RetrievedMarch24,2019,from http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0124- 00642008000500010&lng=en&tlng=. Holguín Palacios, L., Correa, D., Arrivillaga, M., Cáceres, D., & Varela, M. (2006). Adherencia al tratamiento de hipertensión arterial: efectividad de un programa de intervención Biopsicosocial. Universitas Psychologica,5(3),511-548.Recuperadoapartirde https://revistas.javeriana.edu.co/index.php/revPsycho/article/view/45 9 SILVA, G., & GALEANO, E., & CORREA, J. (2005). Adherencia al tratamiento.Implicaciones de la no-adherencia. ActaMédica Colombiana, 30 (4), 268-273. Federation Internacional Pharmaceutical-FIP. Declaración de las normas profesionales de FIP: El papel del farmacéutico en la estimulación de la adherencia a los tratamientos a largo plazo. Approved by FIP Council in Sydney in September 2003. Chávez Sanchez Cisneros, N. (2006). Adherencia terapéutica en hipertensión arterial sistémica. Revista mexicana de enfermería cardiológica, 17(3), 98-101. Herrera Guerra, E. (2012). Adherencia al tratamiento en personas con hipertensión arterial. Avances en Enfermería, 30(2), 67-75. Recuperado de https://revistas.unal.edu.co/index.php/avenferm/article/view/37352/3 9712 Herrera Lian, A. (2008). Factores que influyen en la adherencia a tratamientos en pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular. AvancesenEnfermería,26(1),36-42.Recuperadode http://bdigital.unal.edu.co/17266/1/12883-34378-1-PB.pdf

VER FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Vistas Totales 3,137 Órgano consultor del Gobierno Nacional en temas de educación médica y salud del pueblo colombiano.

¿Qué es la adherencia médica?

La adherencia se define como el número total de días de toma de medicación de acuerdo con las pautas del prescriptor durante el periodo de seguimiento. La persistencia se define como el número de días de utilización continua de la medicación durante un periodo específico.

¿Qué estrategias comunicacionales favorecen la adherencia terapéutica?

DOSSIER / DOSSIER La Adherencia Terapéutica en el Tratamiento del Tabaquismo Therapeutic Adherence in Smoking Therapy María Salvador Manzano 1, Francisco Javier Ayesta Ayesta 2 1 Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo 2 Universidad de Cantabria Dirección para correspondencia RESUMEN La adherencia terapéutica es un concepto complejo y multidimensional.

El porcentaje de adherencia a los tratamientos que suponen un cambio en los hábitos de vida, como es dejar de fumar, es más bajo que en otros trastornos, lo cual da lugar a consecuencias clínicas, psicológicas y económicas importantes. El presente trabajo pretende hacer un repaso por los factores relacionados con la adherencia terapéutica en el tratamiento del tabaquismo.

Las estrategias para aumentar la adherencia terapéutica implican la elección adecuada del régimen terapéutico, conocer las características del fumador, derribar las barreras organizativas del sistema sanitario y preparar al profesional de la salud para conseguir desarrollar habilidades para una mejor comunicación con el paciente.

Palabras clave: adherencia terapéutica, tratamiento del tabaquismo, régimen terapéutico, barreras organizativas. ABSTRACT Therapeutic adherence is a complex and multidimensional concept. The percentage of adherence to treatments involving a change in lifestyle, such as quitting smoking, is lower than in other disorders, a fact which has relevant clinical, psychological and economic consequences.

This paper aims to review the associated factors with adherence to therapy in smoking treatment. Strategies to enhance therapeutic adherence involve the adequate choice of treatment, to know the smoker´s characteristics, breaking down organizational barriers in health system and the training of health professionals in communication skills with patients.

1. Ey words: therapeutic adherence, smoking therapy, treatment, organizational barriers.
2. Introducción Múltiples factores pueden influir en la eficacia de un tratamiento: el trastorno al que nos enfrentemos, las características del paciente, las habilidades del terapeuta, el tipo de intervención que se lleve a cabo, etc.

Además de todos estos, existe un factor clave: difícilmente un tratamiento podrá ser eficaz si el paciente no lo sigue o no lo cumple. La adherencia de los fumadores a los tratamientos para dejar de fumar no es una cuestión de “todo o nada”. Podría hablarse de un continuo en el grado de adherencia: puede que asista a las citas, pero no tome la medicación prescrita; que se ponga bien los parches de nicotina, pero los deje antes de tiempo; que comience una terapia psicológica en grupo, pero no entrene las estrategias para controlar las deseos de fumar, etc.

En la literatura se han utilizado varios conceptos para señalar que una persona sigue un tratamiento. Haynes (1979) definió cumplimiento (compliance) como “el grado en que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de por el médico o personal sanitario”.

Este concepto ha sido criticado porque se concede al paciente un rol pasivo, limitándose a seguir o no las instrucciones del terapeuta. Actualmente, se considera al paciente agente activo de su propio proceso terapéutico. Esto es especialmente importante en trastornos que implican una modificación en los hábitos de la vida cotidiana: alimentarse saludablemente, seguir un plan de ejercicio físico o dejar de fumar.

Desde esta perspectiva se prefiere usar el término adherencia (adherence), definido como “una implicación activa y voluntaria del paciente en un curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo, cuyo fin es producir un resultado terapéutico deseado” (DiMatteo y DiNicola, 1982). Mantener la adherencia de los fumadores a los tratamientos de cesación requiere un manejo terapéutico especial, ya que –al igual que ocurre con otras substancias adictivas– en el proceso de dejar de fumar la motivación puede fluctuar, las situaciones de riesgo pueden no ser adecuadamente valoradas y los consumos puntuales pueden dar lugar a recaídas.

La falta de adherencia a los tratamientos tiene repercusiones clínicas y económicas. A nivel clínico, que alguien no se adhiera al tratamiento, supone desaprovechar los beneficios que éste le podría generar ayudándole a dejar de fumar, lo que incide negativamente en su salud; además, al aumentar la posibilidad de recaída, la falta de adherencia puede terminar generando expectativas negativas respecto a la eficacia del tratamiento y respecto a las posibilidades de conseguir la cesación en el futuro.

1. A nivel económico, los tratamientos que no se acaban cumpliendo suponen una pérdida de tiempo y/o de dinero para el propio paciente, para los terapeutas y para la entidad que asuma los gastos.
2. Identificar las variables predictoras de éxito de una intervención ahorra y polariza esfuerzos en el abordaje de cualquier trastorno.

En el caso del consumo de tabaco, la adherencia al tratamiento, junto con otros factores como la ausencia de depresión, se ha identificado sistemáticamente como una variable predictora del mantenimiento de la abstinencia a largo plazo (Crucelaegui et al., 2004; López y Gil, 2001; Llambí et al., 2008).

• La adherencia terapéutica es un concepto complejo, difícil de objetivar y por tanto de analizar.
• En este artículo se pretende aclarar qué conductas suelen estar implicadas en la falta de adherencia a los tratamientos en tabaquismo, qué factores se han asociado a ésta tradicionalmente y qué estrategias pueden favorecer una mayor adherencia a los tratamientos por parte de las personas que desean dejar de fumar.

Delimitación de qué implica la adherencia No es fácil cuantificar inequívocamente cuántos pacientes se adhieren a los tratamientos. Como se ha señalado anteriormente, la adherencia o la falta de ella no es algo dicotómico. Otro motivo es la dificultad de encontrar instrumentos fiables para medir este factor (Bonilla, 2007): suelen utilizarse medidas indirectas, como la entrevista, donde el paciente informa de su comportamiento, lo cual no está libre de sesgos, ya que la deseabilidad social puede hacer que la persona fumadora procure no contradecir las expectativas del terapeuta y así, por ejemplo, decir que tomó la medicación tal como se le había prescrito, cuando en realidad tomó menos dosis por miedo a los efectos secundarios.

Se estima que un 40% de pacientes no se adhiere a las prescripciones terapéuticas; en el caso de las enfermedades agudas la falta de adherencia se reduce a un 20%, pero en los trastornos crónicos alcanza el 45%; si además el tratamiento conlleva cambio de hábitos o estilo de vida, como es el caso del tabaquismo, la falta de adherencia sobrepasa estos porcentajes (Haynes, et al., 2002; Rodríguez-Marín, 1995).

Diversas conductas de los pacientes pueden ser interpretadas como falta de adherencia al tratamiento: retrasos aparentemente justificados para comenzarlo, suspensión prematura del mismo, falta de asistencia a alguna consulta, experimentar resistencia al cambio de hábitos y estilo de vida para la mejora del trastorno, cumplir de forma incompleta o deficiente las indicaciones, que puede traducirse en errores de omisión, modificación de dosis, etc.

1. Amigo, Fernández y Pérez, 1998; Barra, 2002).
2. En el abordaje del consumo de tabaco, en función del tipo de tratamiento que se lleve a cabo, la falta de adherencia puede adoptar diferentes manifestaciones: – Tras interesarse en una terapia para dejar de fumar, muchas personas posponen la decisión cuando se les llama para comenzar; o empiezan y la abandonan tras las primeras sesiones.

– En cuanto al tratamiento farmacológico, los fumadores pueden cometer con frecuencia errores en la toma de medicación: olvidar ponerse un parche de nicotina por la mañana al levantarse, usar los chicles de nicotina masticando rápidamente buscando el alivio inmediato de la urgencia de fumar, dejar de tomar los comprimidos de bupropion o vareniclina por encontrarse mejor, etc.

Cuando se someten a un tratamiento psicológico, a veces no se implican en las tareas: muchos terapeutas se quejan de que sus pacientes fumadores no traen los auto-registros o no ensayan las técnicas de relajación que se les enseñan; si se les recomiendan unas pautas de control de la ingesta de alimentos o de ejercicio físico, muchos no siguen las indicaciones por ser un sobreesfuerzo que no están dispuestos a soportar, etc.

La falta de adherencia no siempre debe ser contemplada como algo negativo. En ocasiones, puede ser el último – o único– mecanismo de defensa que el paciente tiene frente a consecuencias imprevistas de los tratamientos o frente a indicaciones inadecuadamente recibidas o procesadas.

En tabaco suele ocurrir, además, que los pacientes habitualmente reciben múltiples instrucciones, sugerencias o ideas que pueden facilitarles la cesación, el cambio de conducta. Sin embargo, éstas no siempre son transmitidas –o recibidas– de acuerdo a su importancia, lo que puede acabar ocasionando que el paciente asuma algunas de las pautas más accesorias y prescinda de alguna de las potencialmente más importantes.

No debe asumirse de manera acrítica que alguien está motivado para dejar de fumar sólo por el hecho de que siga estrictamente las indicaciones prescritas. El mejor indicador de que alguien está en disposición de aprovechar los beneficios de la terapia es que se implique activamente en ella, no como un mero “cumplidor de instrucciones”, sino participando en el diseño de su plan de tratamiento.

Por tanto, en vez de intentar transmitir una serie de recomendaciones prácticas –habitualmente amplia– y esperar que sean cumplidas, es más útil analizar conjuntamente con el paciente las medidas que pueden ser más convenientes y favorecer que él mismo haga propuestas de cambio a lo largo de todo el proceso de cesación, propuestas con las que pueda comprometerse.

Factores que influyen en la adherencia Una gran cantidad de trabajos relacionan la adhesión terapéutica y los diversos factores que pueden influir sobre ella. De una manera esquemática, éstos pueden agruparse en factores dependientes del paciente, factores dependientes de la relación profesional sanitario-paciente y otros factores, como pueden ser el tipo de trastorno, el régimen terapéutico y la organización de los servicios de salud (Amigo et al., 1998; Martín y Grau, 2004; Meichenbaum & Turk, 1991; Rodríguez-Marín, 2004).

1. A) Variables del paciente Percepción de problema,
2. El primer requisito para que alguien que fuma se adhiera a una terapia de cesación es percibir y aceptar que tiene un problema.
3. El hecho de implicarse en un proceso de deshabituación tabáquica, de estar en condiciones de tolerar mejor los esfuerzos y dificultades que este proceso conlleva, se ve facilitado por las siguientes tres percepciones por parte de los pacientes: 1.

Percepción de que fumar le genera inconvenientes que no le compensa asumir.2. Percepción de que el problema es solucionable.3. Percepción de que en su caso concreto le va a ser útil la ayuda profesional que se le preste para el abandono del consumo. Estas afirmaciones se derivan en parte del modelo de creencias de salud, propuesta de la Psicología de la Salud que refleja el interés en identificar las variables que subyacen a las conductas saludables y que ha motivado investigaciones dirigidas a descubrir las razones que llevan a las personas a proteger su salud (Ehrenzweig, 2007).

Según Becker (1979) este modelo presenta capacidad explicativa y utilidad para promocionar el seguimiento de las prescripciones de salud. Percibir que estás expuesto a una grave enfermedad y ver las ventajas de seguir el tratamiento que trata de paliarla o curarla, se ha relacionado con la adhesión a corto plazo (Amigo et al., 1998).

Por el propio concepto de riesgo, la probabilidad de llegar a padecer enfermedades graves derivadas del consumo de tabaco no es absoluta; además, en el caso del tabaco, la mayoría de los riesgos son diferidos, se producen a medio-largo plazo. Además, quienes fuman pueden presentar creencias falsas o ideas distorsionadas sobre los riesgos para la salud que genera el tabaco, el proceso de dejar de fumar o también sobre las implicaciones del tratamiento.

Son frecuentes ideas como “fumar poco no hace daño”, “a mí no me va a tocar”, “si siento ganas de fumar durante el tratamiento, es que no me está funcionando”, “si ya me encuentro bien, debería dejar la medicación”, “los medicamentos van a generarme la misma dependencia que el tabaco”, etc. Las creencias falsas que impliquen una menor vulnerabilidad a la toxicidad del tabaco, una menor valoración de los riesgos o una idea distorsionada sobre el curso del tratamiento, podrían derivar en el abandono prematuro de éste, afectando con ello a la adherencia.

Es por esto que en un tratamiento para dejar de fumar es fundamental identificar las falsas creencias de la persona fumadora y tratar de reestructurarlas. Sin embargo, el modelo de creencias de salud no parece capaz de explicar totalmente la conducta de adherencia.

1. Así, por ejemplo, un estudio realizado con pacientes con cáncer concluyó que a pesar de que el cáncer es considerado una enfermedad grave, un porcentaje de pacientes refirieron no haber seguido el tratamiento de manera adecuada (Ehrenzweig, 2007), lo que implica que hay más variables implicadas.
2. Ambivalencias,

La motivación de las personas que deciden dejar de fumar va a fluctuar en el tiempo. Se habla del conflicto de querer y no querer: la ambivalencia (Miller & Rollnick, 1999). La resistencia a dejar la conducta de fumar es previsible, ya que cualquier decisión humana presenta sus pros y sus contras y dejar de fumar no es una excepción a este respecto: por muchas que sean las ventajas, es lógico que también se presenten algunos inconvenientes, que en algunos momentos pueden ser percibidos como más relevantes o más urgentes.

1. Al igual que ocurre en el inicio del consumo, los beneficios de seguir fumando pueden ser bastante intangibles y no basarse en nada objetivo, sino sólo en expectativas creadas por la promoción y la publicidad.
2. Sin embargo, el hecho de que el fumador los perciba puede dificultar el reconocimiento o descubrimiento de algunas ambivalencias.

Aunque las ambivalencias pueden ser manifiestas desde el inicio, lo más frecuente es que éstas vayan apareciendo a lo largo del proceso de cesación, a medida que: a) se van asumiendo como normales los beneficios de la cesación y se van olvidando las consecuencias negativas reales que ocasionaba el tabaco; b) no se logran algunas expectativas infundadas (y no siempre explícitamente formuladas) o c) aparecen circunstancias externas que alteran la percepción del balance ( mi mejor amigo ha caído; ¿para que esforzarme si yo también acabaré cayendo? ) o disminuyen los apoyos sociales (familia o amigos), que ven normal que ya no fume y no refuerzan su nueva conducta.

1. Conviene ayudar a los pacientes a que afronten y resuelvan sus ambivalencias.
2. Para esto es útil objetivar el balance costes-beneficios de la cesación, intentando identificar la presencia de resistencias, creencias irreales y expectativas ilusorias, aunque también conviene abordar aquellos aspectos más relacionados con la conducta adictiva, como su impulsividad y los estímulos desencadenantes de los deseos de consumir (Ayesta y Rodríguez, 2007).

Coste percibido de dejar de fumar, Quien pretende dejar de fumar habitualmente está sano o presenta síntomas menores. Esto hace que, al dejar de fumar, pasen de estar “sanos” a estar “incómodos” con motivo de la sintomatología de abstinencia, o sientan malestar debido a la dificultad de controlar las situaciones para cuyo manejo usaban el consumo de tabaco.

Esto puede hacer también menos soportables algunas reacciones adversas de la medicación que, aunque objetivamente sean leves, pueden ser más relevantes para el fumador que los beneficios que aportan. Ante la presencia de estos inconvenientes o menores gratificaciones a corto plazo, conviene ayudar al paciente a fijarse en los beneficios y objetivos que ya se están obteniendo y en los que se lograrán a medio-largo plazo.

Auto-eficacia, Es otra variable del paciente a tener en cuenta; Bandura (1977) la definió como la convicción de la persona de ser capaz de realizar con éxito la conducta requerida para producir ciertos resultados. En parte dependen de la experiencia previa de la persona en otros campos, aunque puede ser aumentada: si una persona se ve capaz de aplicar alguna de las estrategias cognitivas que se han entrenado en un tratamiento psicológico para dejar de fumar, es más probable que las ponga en práctica y que le puedan resultar útiles.

Contexto personal, Aunque puede ser considerada como una variable externa al paciente, el contexto de éste puede también dificultar la adherencia (Rodríguez-Marín, 2004). Un ejemplo de esto serían aquellas personas que, dentro del tratamiento para dejar de fumar, se plantean cambiar alguna pauta de alimentación para no ganar mucho peso: es posible que no encuentren apoyo familiar, bien porque alguien vea peligrar sus hábitos alimenticios (miedo a que se deje de comprar dulces o determinados refrescos, etc.) o simplemente porque complique la elaboración de las comidas.

B) Relación terapeuta-paciente La adhesión a los tratamientos por parte de los pacientes se relaciona estrechamente con la conducta del clínico y su capacidad de influencia en la conducta del paciente. De hecho, las variables relacionadas con la interacción sanitario-paciente están entre las más relevantes en la explicación del grado de adherencia terapéutica (Amigo et al., 1998; Rodríguez-Marín, 2004); en realidad, en la mayor parte de los casos son bastante indistinguibles las variables del paciente de las variables de la relación profesional sanitario-paciente, ya que éstas suelen ir encaminadas a mejorar o interactuar con aquéllas.

1. Actitud activa del paciente,
2. Si se pide a un paciente que siga unas pautas contrarias a sus expectativas o que interfieran con sus rutinas, es probable que no las cumpla, máxime si su percepción de los costes de seguir el tratamiento son superiores a los supuestos beneficios del mismo.
3. Es por tanto fundamental para mantener la adherencia, conseguir la participación del paciente en la elección del plan terapéutico, favoreciendo que verbalice su compromiso (Amigo et al., 1998; Miller & Rollnick, 1999).

Por ello, en el abordaje del consumo de tabaco, como ocurre en las otras conductas adictivas, una actitud del terapeuta de carácter motivacional aumenta la adherencia al tratamiento. Conviene evitar la confrontación con el paciente y no discutir con él ni tratar de imponerle un programa de tratamiento.

Miller & Rollnick (1999) sugieren que debemos aprender a bailar con nuestro paciente, ayudándole a avanzar en el proceso, sin olvidar que es él quien tiene que ver la necesidad de cambiar y hacer los esfuerzos necesarios. Manejo de expectativas, Es imprescindible que quien desea dejar de fumar perciba que las estrategias de tratamiento le aportan algo, le sirven para afrontar situaciones concretas, le pueden resultar útiles.

Por ello, la mejora de las expectativas del paciente respecto a la utilidad o beneficios del tratamiento es una manera clave de influir positivamente en la adherencia (Amigo et al., 1998). Es así mismo importante que las expectativas de los pacientes sean congruentes con las consecuencias reales que se derivan del tratamiento.

Por ejemplo, a la vez que se trasmite el potencial de un determinado fármaco o una determinada estrategia, suele ser necesario advertir que la finalidad del tratamiento no es la desaparición de los deseos de fumar y ayudar a no sobrevalorar la capacidad de un tratamiento para controlar estos deseos (Vogt et al., 2008).

Una de las principales causas de abandono prematuro del tratamiento farmacológico es la percepción de que fundamentalmente éste sirve para aliviar la sintomatología de abstinencia. Cuando se transmite esta percepción a los pacientes, éstos tienden a abandonar la medicación cuando creen que se encuentran bien.

Conviene transmitir a los profesionales y a los pacientes que la razón fundamental por la que en tabaco se utilizan las herramientas farmacológicas es porque, usadas en la manera que se ha mostrado útil (esto es, entre 8 y 12 semanas), aumenta las tasas de cesación a largo plazo y que por ello, deben emplearse independientemente de la sensación de mejoría o de la reducción del deseo de fumar que puedan experimentar los pacientes.

Del mismo modo, el conocimiento previo de algunos efectos no deseados de las estrategias terapéuticas (como reacciones adversas de la medicación o cierta sensación de aislamiento con algunas conductas de evitación) puede hacerlos más fácilmente identificables cuando aparecen, permitiendo no sobreestimarlos y poder enfrentarse más adecuadamente a ellos.

Se ha descrito que la mención de los posibles efectos no deseados de un tratamiento no reduce la adhesión de los pacientes (Álvarez et al., 2001). Adecuada comunicación, Esta es otra variable fundamental, que se solapa con las anteriores, de la que es cauce o transmisora. Una buena comunicación, en sus vertientes informativa y persuasiva, es una variable relevante en la adherencia terapéutica (Rodríguez-Marín, 2004).

A la hora de informar hay que tener en cuenta la capacidad de procesamiento de los pacientes: se ha descrito que los pacientes sólo recuerdan el 50% de la información que reciben y que, además, parte de las instrucciones recibidas son recordadas erróneamente (Godoy, Sánchez- Huete y Muela, 1994); los consejos e instrucciones se olvidan más que otro tipo de información (Rodríguez-Marín, 2004).

Conviene por tanto adaptarse a las características de los pacientes y cerciorarse de que asimilan adecuadamente las diversas informaciones necesarias: los riesgos del consumo, los beneficios de la cesación, la utilidad y la limitación de las diversas estrategias o herramientas terapéuticas, así como las características generales y particulares de todo proceso de deshabituación.

Frecuentemente los pacientes no se adhieren a determinadas pautas terapéuticas porque no perciben la importancia real que puedan tener. Conseguir transmitir esta importancia es tarea y responsabilidad del profesional. A ello ayuda la actitud empática por parte del terapeuta, la cual no sólo se relaciona con una mejor adherencia al tratamiento, sino que también es en sí un factor fundamental que facilita el cambio terapéutico (Rogers, 1957).

• C) Otros factores Características del trastorno,
• Diversos estudios han mostrado que la adherencia se relaciona en parte con las características del trastorno: cuando éste se manifiesta con síntomas de inicio agudo, fácilmente reconocibles y que molestan al paciente, es más probable la adhesión al tratamiento; sin embargo, cuando los síntomas son prácticamente inexistentes, poco claros o se mantienen constantes durante tiempo de manera que el paciente se adapta a ellos, la adherencia disminuye (Amigo et al., 1998).

En el caso del tabaco, los perjuicios no son siempre evidentes: el problema fundamental es que el consumo de tabaco, de cigarrillos sobre todo, es un factor de riesgo de enfermedad grave y que ésta puede debutar sin presentar sintomatología previa. Además, muchos de los síntomas asociados al consumo de tabaco (cansancio, tos matutina, modificación del timbre de voz, menor resistencia al esfuerzo, dificultad para percibir los olores y sabores, etc.) van apareciendo paulatinamente, lo que hace que la persona vaya acostumbrándose a ellos.

Del mismo modo, al haberse ido asociando por repetición a diversas circunstancias de la vida del fumador, ya no le resultan extraños determinados comportamientos, propios de las conductas adictivas, como ir a comprar tabaco a cualquier hora que se acabe, planificar actividades de ocio de acuerdo a la posibilidad de consumo o dosificar –consciente o inconscientemente– el consumo, no en virtud de la apetencia.

Por estos motivos, mientras que la funcionalidad del consumo de tabaco suele ser más o menos evidente, la funcionalidad de los esfuerzos de cesación puede no serlo tanto y dificultar la adherencia a los tratamientos. Características del régimen terapéutico,

Diversos estudios han encontrado que los pacientes tienden a adherirse menos a aquellos regímenes de medicación que requieren distintas dosis a lo largo del día; también se observa que, a medida que se alargan los tratamientos, es más probable la falta de adherencia a los mismos (Sánchez, 2006). En el caso del tabaco, tomar diferentes pautas diarias requiere una mayor dedicación por parte del fumador y, por tanto, un mayor esfuerzo.

En general, asociar las tomas a las comidas principales tiende a hacer menos probables los fallos producidos por olvidos. Es importante también tener en cuenta el balance de costes y beneficios de adherirse a los tratamientos. En el caso del tabaco, los costes pueden ser diversos (economía, esfuerzo, etc.) mientras que los beneficios suelen estar más asociados a la desaparición de síntomas (Rodríguez-Marín, 2004).

En las conductas preventivas, como dejar de fumar, el riesgo que se pretende evitar o la enfermedad que se pretende prevenir rara vez es contingente con la no-adherencia; es decir, que el abandono del tratamiento habitualmente no supone a corto plazo la aparición de una enfermedad grave, ni tan siquiera de un síntoma molesto.

Cuando el tratamiento permite el alivio o la eliminación del malestar que produce el trastorno, la adhesión podría fortalecerse por reforzamiento negativo (Amigo et al., 1998). Sin embargo, en tabaco el consumo rara vez se asocia directamente con malestar.

Entre los costes de la conducta de cesación se encuentra el coste de la medicación (no es lo mismo pagar por disfrutar que pagar por no hacerlo) y la aparición de efectos indeseados bien sea debidos al proceso de cesación o a la propia medicación. En tabaco puede ocurrir que las consecuencias de seguir un tratamiento puedan ser más punitivas (al menos, a corto plazo) que los síntomas del propio trastorno (que puede no dar ninguno).

No es infrecuente que los fumadores refieran que mientras están dejando de fumar se encuentran peor que cuando fumaban, aunque esto es habitual en muchos procesos de cambio. Al igual que en toda conducta, los efectos del tratamiento sobre el estilo de vida de un paciente actúan como potenciales condiciones reforzantes o aversivas: las consecuencias son importantes para perpetuar una conducta o no (Amigo et al.,1998).

1. Cuando el tratamiento provoca la pérdida de gratificaciones en la vida cotidiana de un paciente, se reduce la probabilidad de que éste se adhiera al mismo, por un proceso de castigo negativo.
2. En el proceso de dejar de fumar muchos fumadores prefieren o deben evitar al principio situaciones asociadas al consumo de tabaco, frecuentemente relacionadas con momentos de ocio con los amigos; esto, aunque sea temporal –y se ha de procurar que lo sea– supone una renuncia, algo que puede dificultar la adherencia, al igual que lo puede suponer no consumir alcohol mientras se está tomando algún medicamento.

Dejar de fumar puede suponer un cambio significativo de hábitos en aspectos fundamentales de la vida de una persona, ya que es posible que la conducta de fumar haya quedado asociada a numerosas circunstancias de la vida de un fumador: tomar café, hacer un descanso, afrontar una emoción negativa, etc.

Además puede ser necesario controlar la pauta de alimentación y hacer algo de ejercicio físico para evitar una excesiva ganancia de peso, que no siempre ocurre. Dado que los regímenes terapéuticos que suponen cambios importantes en la vida cotidiana de los pacientes y requieren la incorporación de pautas de comportamiento nuevas derivan en una baja tasa de cumplimiento (Rodríguez-Marín, 2004), esto también se observa y es esperable en la cesación tabáquica.

Todo lo anterior resalta la importancia de tener en cuenta los efectos de los tratamientos que prescribimos, indicamos o aconsejamos, ya que un proceso de cesación libre –en la medida de lo posible– de efectos indeseables puede reforzar la adherencia.

Así mismo, deben contemplarse las interferencias que el tratamiento genere en la vida cotidiana del fumador, para minimizar en lo posible la pérdida de gratificaciones. La organización de los servicios de salud, Diversos factores relacionados con las características de la atención sanitaria pueden también influir en la adherencia de los pacientes a los tratamientos (Amigo et al., 1998).

Respecto al abordaje del consumo de tabaco están descritos como obstáculos: la falta de formación en tabaquismo de los profesionales sanitarios, las listas de espera, los horarios de los tratamientos incompatibles con la disponibilidad del fumador, el tiempo escaso para dedicarle al paciente en la consulta, la falta de continuidad en la atención del profesional sanitario, etc.

• El entrenamiento de profesionales sanitarios, haciendo énfasis en la buena comunicación entre terapeutas y pacientes aumenta la adherencia al tratamiento (Abad, 2008).
• Es habitual que en las instituciones que realizan tratamiento del tabaquismo existan listas de espera.
• Aunque esto podría servir para reafirmar al paciente en su deseo de dejar de fumar, en general, cuando una persona se interesa por incorporarse a una terapia, sería ideal que la iniciara lo antes posible para que la motivación del momento redundara positivamente en la adherencia al tratamiento; si se le apunta en una lista de espera prolongada, cuando se le llame para asistir, quizá se haya perdido una gran ventana de oportunidad y puede que la motivación haya disminuido.

Además, los tratamientos para dejar de fumar se realizan frecuentemente en horario laboral, con lo que quien desea dejar de fumar debe faltar al trabajo para poder asistir, lo cual suele complicar más la adherencia que en otros trastornos, ya que en tabaco muy frecuentemente los fumadores están “sanos”, no presentan aún una patología asociada relevante.

• Por otra parte, la falta de continuidad en la atención del profesional sanitario, hace que en ocasiones la intervención sea realizada por una persona y el seguimiento por otra, lo que puede influir negativamente en el vínculo terapéutico, pudiéndose resentir, por tanto, la adherencia.
• Estrategias para mejorar la adherencia en tabaco A continuación se indican una serie de estrategias que pueden ser útiles para mejorar el seguimiento de los tratamientos para dejar de fumar (Abad, 2008; Amigo et al., 1998): • Conseguir establecer un buen vínculo terapéutico con el paciente,

Esto es especialmente relevante en los procesos crónicos que conllevan un cambio de conducta y/o actitudes, como es el caso del tabaco. Se consigue mostrando interés por las peculiaridades del fumador, sus necesidades y preferencias, sus expectativas y temores, mostrando empatía y expresando confianza en el tratamiento y en el paciente, lo cual derivará en el aumento de sus expectativas positivas con respecto a sus posibilidades de dejar de fumar.

1. Anticipar la falta de adhesión,
2. Ser consciente de las dificultades con las que puede encontrarse una persona fumadora para seguir el tratamiento, permite anticiparse a ellas.
3. Conviene identificar las posibles creencias falsas que pudiera tener e indagar qué características de su contexto (familiar, social o laboral) pueden favorecer u obstaculizar la adhesión.

Es de gran ayuda instar al fumador a que busque apoyo social para afrontar las dificultades que se planteen y fuentes alternativas de gratificación, en previsión de que a lo largo del tratamiento pueda perder alguna de las que tenía. • Conocer e incorporar como objetivos los propios del paciente (dentro de las posibilidades clínicas),

1. Es indispensable conocer las expectativas del fumador respecto las diferentes herramientas terapéuticas que puedan ofrecérsele para así poder encauzarlas, reestructurarlas y, en la medida de lo posible, adaptarse a ellas.
2. Si una persona cree que asistiendo a las sesiones de una terapia en grupo para dejar de fumar le va a resultar más fácil que si lo hace con un tratamiento individual, sería deseable elegir la primera opción.

Sin embargo, es importante ajustar las expectativas erróneas del paciente a la realidad: si cree que en la terapia para dejar de fumar en grupo va a ser convencido para que deje de fumar, es fundamental corregir esta expectativa. • Ofrecer información y asegurarnos de que el paciente la recibe,

La información que se facilite al fumador sobre el tratamiento ha de describir la conducta que se solicita, las condiciones (rutinas cotidianas) en las que ha de utilizarse, la utilidad del tratamiento, las consecuencias positivas y negativas que cabe esperar y cómo manejar los efectos secundarios si aparecen.

El objetivo es conseguir que la información que se considera necesaria llegue al paciente, que la comunicación sea eficaz. Los profesionales de la salud tienden a sobreestimar la importancia del tiempo que emplean dando información al paciente y a subestimar el deseo de los pacientes para obtener información (Rodríguez, 1999).

Una estrategia que ayuda al paciente a recibir la información adecuadamente es darle un folleto con la información fundamental y repasarla juntos. Conviene también sondear las posibles dudas que el fumador quizá no se atreva a preguntar. Es recomendable que las indicaciones sean específicas y operativas: por ejemplo, si dentro del tratamiento para dejar de fumar vamos a incluir el ejercicio físico para evitar el aumento de peso, no basta con decir “haga ejercicio”, sino que es preferible decirle, “¿qué le parece si a partir de ahora sube a su casa por las escaleras al menos una vez al día?”.

• Simplificar el tratamiento e individualizarlo en lo posible al estilo de vida del paciente, En los procesos crónicos la simplificación de las pautas dosificadoras mejora la adherencia (Álvarez et al., 2001). Dentro de lo clínicamente posible, es más fácil la adherencia al tratamiento farmacológico si las dosis son siempre similares y se mantiene una cierta flexibilidad con los horarios y hábitos del fumador.

Si se da la indicación de “subir las escaleras de su casa al menos una vez al día” a una persona que vive en un 9º piso, seguramente no la seguirá; en ese caso, puede sugerirse que use el ascensor hasta el 7º piso, por ejemplo. Es importante tener en cuenta el grado de interferencia del tratamiento en la rutina diaria y contexto del paciente.

Anticipando los problemas que puedan aparecer, se pueden buscar soluciones conjuntas. • Establecer metas terapéuticas asequibles y consensuadas con el paciente, Como se ha señalado, conocer las preferencias del fumador e involucrarle activamente en su tratamiento aumenta la adherencia al mismo.

Conviene planificar los objetivos terapéuticos con el paciente en función de lo que considere asequible e importante. Si un fumador desea que el inicio de la cesación sea progresivo y no desea reducir todo de golpe, puede hacerse un inicio progresivo. Si considera mejor no retirar los ceniceros de casa, mostraremos respeto a su decisión.

Si en un tratamiento en grupo una persona refiere necesitar más tiempo para dar un determinado paso, compensa acompañar a esa persona con el ritmo que nos marque. A este respecto, ayuda establecer una “jerarquía de estrategias”, más o menos explícita, en la que se muestren al fumador las ventajas de seguir aquellas que son consideradas fundamentales, pero dándole margen para elegir utilizar o no otras que se consideren más secundarias.

1. Entrenar las competencias requeridas al paciente,
2. Cuando un paciente cuenta con las competencias necesarias para seguir las pautas establecidas, aumenta su autoeficacia percibida.
3. Conviene confirmar que el fumador es capaz de realizar correctamente las estrategias indicadas, siendo en muchos casos necesario ensayar la conducta concreta.

Rellenar un autoregistro del consumo de cigarrillos no es tarea fácil. Para que este instrumento tenga utilidad, hay que rellenarlo correctamente: para ello hay que saber identificar las circunstancias que elicitan el deseo de fumar (antecedentes) y los procesos (internos y externos) que se desencadenan una vez se ha fumado el cigarro (consecuentes); esta tarea requiere entrenamiento.

Del mismo modo, es útil ensayar con algunos pacientes cómo rechazar tabaco cuando le ofrecen, cómo solicitar que no se fume en su presencia o cómo pedir ayuda a alguien de su entorno en momentos concretos de deseos intensos de consumir. • Reforzar el seguimiento, Uno de los reforzadores más potentes son los propios efectos del tratamiento sobre la sintomatología y sobre el estado psicológico del paciente, pero esto no siempre es posible percibirlo.

Cambiar conductas aprendidas conlleva siempre un esfuerzo y, por muy reforzador que sea mantenerse sin fumar, afrontar las situaciones cotidianas de la vida sin el apoyo del tabaco puede costar. Es importante reforzar que los esfuerzos por mantener la abstinencia son importantes; conviene mantener la empatía y reforzar los comportamientos de adherencia del fumador, aun cuando no haya conseguido mantenerse abstinente.

Favorecer la accesibilidad y continuidad de la atención, En la medida de lo posible se deben intentar controlar las variables dependientes de la organización sanitaria que dificultan la adhesión. Conviene que la espera tras realizar una demanda de ayuda para dejar de fumar no se alargue desproporcionadamente.

Debe procurarse que las sesiones de seguimiento sean atendidas por un mismo terapeuta, si es posible (Martín, 2006). Puede también ser útil establecer un protocolo de seguimiento, de manera que pueda llamarse a alguien que no acude a alguna cita, mostrando interés por la persona y motivándole para que continúe (Álvarez et al., 2001).

1. Consideraciones finales Muchas intervenciones terapéuticas pierden eficacia porque los pacientes no se adhieren adecuadamente a ellas.
2. Esto es especialmente relevante en los procesos que implican cambios de conducta, como el abandono del consumo de sustancias adictivas, como el tabaco.
3. De una manera resumida puede decirse que alguien no se adhiere a una determinada pauta, bien porque no percibe su importancia real o porque determinados obstáculos, intrínsecos o extrínsecos, le impiden adherirse a ellas.

En cualquier caso, las habilidades –especialmente de comunicación– del terapeuta son el elemento clave para conseguir una mayor adherencia, tanto a la hora de detectar los posibles problemas como a la hora de solucionarlos. En general, los pacientes se esfuerzan por conseguir aquellos objetivos que creen que les merece la pena conseguir y que piensan que son asequibles.

1. Por ello, tienden a adherirse a aquellas medidas que consideran que les ayudarán a conseguir estos objetivos y/o a hacerlos más factibles.
2. En el caso del consumo de substancias adictivas, la cesación puede verse obstaculizada por dificultades propias del proceso de abandono, bien sean intrínsecas (como la pérdida de gratificaciones inmediatas o las ambivalencias respecto a la cesación) o extrínsecas (como un sistema de salud no diseñado para atender a personas con actividad laboral y familiar normal).

Los dos párrafos anteriores resumen las claves de cómo afrontar de la manera más adecuada la adherencia al tratamiento en los procesos de cesación tabáquica. Los profesionales sanitarios deben ayudar a sus pacientes a percibir de la manera más inequívoca posible –es decir, ajustándose a sus circunstancias personales– que: – les merece la pena dejar de fumar.

– pueden conseguirlo. – las estrategias y objetivos intermedios propuestos y asumidos tienen su razón de ser y son asequibles. Esto supone transmitir información adecuada sobre el consumo de tabaco y el proceso de cesación y facilitar la eliminación de obstáculos al cambio. Esto último implica ayudar al paciente a mostrar sus expectativas y creencias para intentar ajustarlas a la realidad del proceso de abandono, a descubrir y a afrontar sus ambivalencias respecto al mismo y transmitir lo que se espera o puede esperar de cada estrategia terapéutica.

Aun así, la clínica, además de ciencia, es un arte y las medidas dirigidas a aumentar la adherencia al tratamiento no siempre consiguen sus objetivos (Kripalani et al., 2007). Como se exponía al principio del presente artículo, en el cambio de conductas que afectan a los hábitos de la vida cotidiana el porcentaje de adherencia al tratamiento no suele ser muy elevado; Wiggers et al.

(2006) lo han confirmado en estudios en fumadores. Por ello es importante plantearse el mantenimiento de la adherencia a los tratamientos como un objetivo terapéutico más, manejando una combinación de todas las estrategias implicadas en este proceso, especialmente las que contemplan los factores psicosociales (Williams, Manias, & Walker, 2008) para lograr mejores resultados y conseguir mantenerlos a largo plazo (Haynes et al., 2002, 2008).

Referencias Abad, F. (2008). La formación de los médicos mejora la adherencia al tratamiento antihipertensivo. Actualidad en Farmacología y Terapéutica, 6, 40-42. Álvarez, S., Gómez, F.J., Gallego, P. y Picón G, C. (2001). Estrategias eficaces para mejorar la adherencia a la prescripción de fármacos.

1. Medifam online 11,8.
2. Obtenido el 17 de junio de 2009 en: http://scielo.isciii.es/,
3. Amigo, I., Fernández, C.
4. Y Pérez, M. (1998).
5. La adhesión a los tratamientos terapéuticos. En I.
6. Amigo (Ed.), Manual de Psicología de la Salud (cap.13, pp.229-270).
7. Madrid: Pirámide.
8. Ayesta, F.J.
9. Y Rodríguez, M.
10. 2007) Bases biológicas, conductuales y sociales de las dependencias: tabaco y nicotina.

Manual PIUFET n 1, Santander: Ediciones PIUFET. Bandura, W. (1977). Self-efficacy. Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84, 191-215. Barra, E. (2002). Psicología de la Salud. Chile: Universidad de Concepción Becker, M. (1979). Understanding patient compliance: the contributions of attitudes and other psychosocial factors.

En S. Cohen (Ed.). New directions in patient compliance (pp.1-31). Lexington,MA: Lexington Books. Bonilla, C.P. (2007). Diseño de un instrumento para evaluar los factores que influyen en la adherencia a tratamientos, en personas que presentan factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. Avances en Enfermería, 2, 46-55.

Crucelaegui, A., Nerín, I., Sobradiel N., Belmonte, A. Novella, P., Bernal, V. y Gargallo, P. (2004). Factores predictores de éxito a los seis meses en fumadores tratados en una unidad de tabaquismo. Prevención del Tabaquismo 6, 175-6. DiMatteo, M. y DiNicola, D.

(1982). Achieving patient compliance: the psychology of the medical practitioner´s role. Nueva York. Pergamon Press. Ehrenzweig, Y. (2007). Modelos de cognición social y adherencia terapéutica en pacientes con cáncer. Avances en Psicología Latinoamericana, 25, 7-21. Godoy, J., Sánchez-Huete, J., y Muela, J.

(1994). Evaluación del nivel de comunicación médico-paciente en la consulta ambulatoria. Revista de Psicología de la Salud, 6, 103-122. Haynes, R. (1979). Introduction. En R. Haynes, D. Taylor y D. Sackett (Eds.), Compliance in health care (pp.1-7). Baltimore: Johns Hopkins University Press.

• Haynes, R.B., Ackloo, E., Sahota, N., McDonald, H.P., & Yao, X. (2008).
• Interventions for enhancing medication adherente.
• Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 2. Art.
• No.: CD000011.DOI: 10.1002/14651858.CD000011.pub3.
• Haynes, R.B., McDonald, H.P.
• Garg.A.X. (2002).
• Helping Patients Follow prescribed treatment.

Clínical applications. The Journal of the American Medical Association, 288, 2880-83. Kripalani, S., Yao, X. & Haynes, R.B. (2007). Interventions to enhance medication adherence in chronic medical conditions: a systematic review. Archives of Internal Medicine, 167 (6), 540-50.

López, F. y Gil, J. (2001). Características del fumador y su relación con el abandono del tabaco en programas de intervención no aversivos. International Journal of Clinical and Health Psychology,1, 333-351. Llambí, M.L., Esteves, E, Blanco, M.L., Barros, M, Parodi, C y Goja, B, (2008). Factores predictores de éxito en el tratamiento del tabaquismo.

Revista Médica del Uruguay, 24, 83-94. Martín, L. (2006). Repercusiones para la salud pública de la adherencia terapéutica deficiente. Revista Cubana de Salud Pública, online 32,3. Obtenido el 19 de junio de 2009 en: http://bvs.sld.cu/revistas/spu/vol32_3_06/spu133 06.htm Martín, L.

y Grau, J. (2004). La investigación de la adherencia terapéutica como un problema de la Psicología de la salud. Psicología y Salud, 14, 89-99. Meichenbaum, D. y Turk, D. (1991). Cómo facilitar el seguimiento de los tratamientos terapéuticos. Bilbao: DDB. Miller, W.R. & Rollnick, S. (1999). La entrevista motivacional.

Preparar para el cambio de conductas adictivas. Barcelona: Paidós. Rodríguez-Marín, J. (1995). Efectos de la interacción entre el profesional sanitario y el paciente. Satisfacción del paciente. Cumplimiento de las prescripciones terapéuticas. En J. Rodríguez-Marín (Ed.).

Psicología social de la salud (pp.151-160). Madrid: Síntesis. Rodríguez-Marín, J. (2004) Cumplimiento terapéutico del paciente y seguridad clínica. Monografías Humanitarias, 8,101-110. Rodríguez, G. (1999). Fortalecimiento de la adherencia terapéutica. México: Miguel Angel Porrúa. Rogers, R. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change.

Journal of Consulting Psychology, 21, 95-103. Sánchez, N. (2006), Adherencia terapéutica en hipertensión arterial sistémica. Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica, 14, 98-101. Vogt, F., Hall, S. & Marteau, T.M. (2008). Understanding why smokers do not want to use nicotine dependence medications to stop smoking: Qualitative and quantitative studies.

1. Nicotine & Tobacco Research, 10, 1405-13.
2. Wiggers.L.C., Smets, E.M., Oort, F.J., Storm- Versloot, M.N., Vermeulen, H., Van Loenen, L.B., Peters, R.J., de Haes, H.C.
3. Legemate, D.A. (2006).
4. Adherence to nicotine replacement patch therapy in cardiovascular patients.
5. International Journal of Behavioral Medicine, 13, 79-88.

Williams, A., Manias, E. & Walker, R. (2008). Interventions to improve medication adherence in people with multiple chronic conditions: a systematic review. Journal of Advanced Nursing, 63, 132-43. Dirección para correspondencia: María Salvador Manzano e-mail: [email protected] Manuscrito recibido: 25/11/2009 Revisión recibida: 10/12/2009 Manuscrito aceptado: 14/12/2009

¿Cuál es la importancia de la adherencia al tratamiento?

Consecuencias de la baja adherencia No cumplir con el tratamiento, además, favorece la probabilidad de aparición de resistencia a los fármacos, lo que es particularmente importante en el caso de los antibióticos y la resistencia antimicrobiana.

¿Cómo se explica la no adherencia a los tratamientos?

La no- adherencia al tratamiento, es un problema que se presenta en todas las edades, desde los niños hasta los ancianos. Se observa en casi todas los estados de las enfermedades crónicas y tiende a empeorar a medida que el paciente lleva más tiempo con la terapia.

¿Qué tipo de tratamiento debe indicar el médico?

Tratamiento específico es el dirigido contra una enfermedad concreta. Tratamiento etiológico es el que actúa directamente sobre la causa que origina una enfermedad. Tratamiento paliativo es el que intenta aliviar u ofrecer el máximo bienestar al paciente porque no se puede alcanzar un tratamiento curativo.

¿Qué es un protocolo de atención en salud?

El desarrollo de nuevos recursos tecnológicos dirigidos al sector de salud — como, por ejemplo, el surgimiento de aparatos cada vez más modernos, la posibilidad de realización remota de procedimientos terapéuticos y la ampliación de la cantidad de tratamientos posibles para las mismas patologías – han transformado la práctica médica,

La variabilidad en las conductas junto al crecimiento exponencial del volumen de informaciones científicas publicadas y al adviento de la Medicina basada en evidencias — que proporcionan más exactitud para los procedimientos de impacto científicamente comprobados — han impulsado la comunidad científica, los hospitales y centros de diagnóstico de punta en la búsqueda de uniformización en la asistencia prestada para que se reduzcan los eventuales errores de diagnósticos y para que la calidad de los servicios sea superior,

Es ahí que el protocolo clínico ocupa un papel de destaque. Hoy usted podrá comprender la importancia de la gestión del conocimiento en los procesos diagnósticos y terapéuticos, además de aprender sobre el abordaje médico que puede ser más efectivo a través de esos instrumentos especializados.

¿Listo? Acompáñenos: El funcionamiento del protocolo clínico Los protocolos clínicos son instrumentos desarrollados para ayudar a los profesionales del área de salud en la toma de decisiones — simples o complejas — que exijan paradigmas clínicos y subsidios teóricos de confianza para uso de médicos en la asistencia de sus pacientes en el hospital.

Estos protocolos resultan, además de otras cosas, en la reducción de la necesidad de realizar exámenes innecesarios que traigan riesgos de complicación para el paciente y costos para el sistema de salud. Esas herramientas son elaboradas a través de un amplio estudio sistemático de las evidencias científicas de determinada conducta, involucrando investigadores, profesores y expertos, para traer resultados consensuales en relación a las discusiones de trabajos clínicos que sean útiles para la mejora de los procesos internos de un hospital, dando más rapidez, confiabilidad, normalización y seguridad a la asistencia.

Un protocolo clínico puede funcionar como un documento de auxilio al profesional de la salud, Cuando tenga dudas sobre la administración de una medicina para dolor neuropático, por ejemplo — con el uso de este tipo de herramienta —, es posible acceder a los tratamientos de consenso y hasta las formas de monitoreo.

Teniendo en cuenta que los médicos trabajan bajo presión y que, muchas veces, disponen de pocos segundos para la toma de decisiones importantes, la ayuda de protocolos clínicos se convierte en algo vital, especialmente en hospitales y clínicas que trabajan con gran diversidad de procedimientos.

1. Mas los protocolos clínicos no son simplemente instrumentos estáticos de consulta médica, ya que el expediente clínico electrónico permitió que esos protocolos se presenten de forma dinámica a los médicos y demás agentes de salud.
2. El protocolo clínico se adapta al contexto del contenido registrado por el profesional de salud en el expediente clínico, esa información puede presentarse como material de consulta para el profesional y como una ruta asistencial para agilizar la toma de decisión y promoción de buenas prácticas médicas, siempre basadas en evidencias, por medio de indicativos de acuerdo con las prioridades de la gestión hospitalaria.

Es importante destacar que esta herramienta tiene carácter de apoyo y no disminuye la libertad prescriptiva del profesional – pues cada paciente y cada situación clínica pueden presentar peculiaridades que no hayan sido previstas en los protocolos clínicos.

El protocolo y la cultura organizacional La verdad es que para que el protocolo clínico genere efecto en la cultura de la organización, es necesario un trabajo adecuado en gestión del conocimiento. De hecho, la investigación médica no se transforma tan rápidamente en prácticas clínicas internalizadas en las instituciones de salud.

Esas prácticas se construyen cuando el hospital desarrolla una política sólida de gestión del conocimiento, basada en la adopción de registros digitales, a través de bases de datos de fácil acceso para los profesionales habilitados. El acceso a la información facilita la toma de decisión basada en las mejores evidencias científicas abordadas por la comunidad médica.

La interacción con sistemas de registros La importancia de la digitalización de datos Errores médicos pueden costar indemnizaciones millonarias, la destrucción de la marca de su hospital o de su clínica, además de lo principal: la pérdida de vidas. Esa es la gran responsabilidad involucrada en la asistencia que impone la inversión en IT para automatizar procesos, racionalizar procedimientos, dar celeridad a la atención, además de garantizar mayor asertividad a las decisiones.

En este punto entra la conjunción entre adopción de protocolo clínico en sinergia con la digitalización de los datos hospitalarios, lo que resultará en: – Reducción de errores médicos; – Disminución de costes con stock de costos de fármacos, pues hay una menor chance de administración de medicinas inadecuadas; – Caída de las tasas de regreso de los beneficiarios las instituciones de salud; – Mayor cantidad de pacientes atendidos, en función de la velocidad en la toma de decisiones y de la adopción de procedimientos; – Estandarización de procedimientos de acuerdo con las mejores prácticas de consenso en la comunidad científica; – Mejor supervisión y anticipación a posibles reacciones adversas; – Más control administrativo sobre lo que se realiza dentro del hospital; – Ampliación del prestigio social y mejor calidad de los servicios prestados; – Aumento de la facturación del hospital.

1. La seguridad como clave de éxito La preocupación de las instituciones en ofrecer los mejores cuidados, con lo máximo de seguridad y confiabilidad, explican la razón de la difusión del uso de protocolos clínicos en las últimas décadas.
2. El incremento de la demanda mundial por servicios de asistencia médica y la necesidad de administrar costos hospitalarios con eficiencia motivan los establecimientos de salud a utilizar esas directrices.

De esa forma, las mejores instituciones del sector se vuelven a la implementación de soluciones hospitalarias automatizadas, capaces de facilitar el flujo de datos y llevar los protocolos a acceso rápido en cualquier parte del establecimiento médico o fuera del hospital.

Ese procedimiento ya se practica hace mucho tiempo en países europeos. En Finlandia, por ejemplo, ya hay más de 700 protocolos clínicos homologados, que son ampliamente usados en su clínica médica. En Francia, son centenas de protocolos acreditados por la Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM) — una especie de Agencia Nacional de Salud local —, que ayuda a mantener los altos patrones de sistema de salud en el país.

La homologación de esos guías por asociaciones médicas quita del profesional, de alguna forma, el peso de tomar una decisión solitaria sobre un diagnóstico complejo — lo que significa mejor calidad de vida para el profesional. Pero eso no es imponer un límite para el libre albedrío del médico en el proceso decisorio, la herramienta desempeña un papel de auxilio.

• Al adoptar los protocolos clínicos, los profesionales pueden crear espacios para la adopción de tratamientos más efectivos.
• Es importante percibir que con la extrema competitividad entre las instituciones de salud y la dificultad de sobrevivir equilibrando los altos costos con los desfasados valores de procedimientos (cobrados de la población), la gestión del conocimiento se convierte en fundamental para rever procesos incorrectos, acelerar atenciones y llevar la excelencia esperada a la clínica médica.

Eso fundamenta, por ejemplo, la adopción de expedientes clínicos electrónicos, soluciones en Big Data para generación de informaciones estratégicas, además de protocolos clínicos hospedados en la nube, con acceso desde un smartphone. El área de salud ha cambiado y no hay más espacio para las instituciones que prestan asistencia de acuerdo con el modelo de décadas pasadas.

¿Cómo medir la adherencia y la satisfacción del paciente?

Métodos directos Como marcadores biológicos para medir la adherencia se pueden utilizar: la razón normaliza- da internacional (INR), la hemoglobina glicosilada, el ion bromuro, el ácido úrico o la riboflavina, entre otros.

¿Cómo se mide la adhesión?

Actualmente, el valor de la adherencia se expresa en N/mm2. Por ejemplo: una adherencia de 0,5 N/mm2 es equivalente a los 5 Kg./cm2 de la antigua unidad de medida.

¿Qué es una prueba de adherencia?

En NEURTEK distribuimos una amplia gama de medidores de adherencia con los que podrás realizar ensayos de adherencia en pintura y recubrimientos: Ensayos de adherencia por tracción y ensayos por corte enrejado. La adherencia o adhesión es la tendencia de las partículas a aferrarse a una superficie.

El ensayo de adherencia en la industria de la pintura y recubrimiento es necesario para asegurar que la pintura o el recubrimiento se adhiere adecuadamente a los substratos sobre los que se aplican. El ensayo de adherencia, después del del proceso de aplicación del revestimiento, indica la fuerza de la unión entre el substrato y el revestimiento, o entre diferentes capas, o la fuerza de cohesión de los materiales.

La adherencia de un recubrimiento a una superficie depende en gran medida de la calidad del proceso de preparación de la superficie. También es importante la compatibilidad entre el recubrimiento y el substrato. El ensayo de adherencia se utiliza con el fin de detectar posibles desperfectos del revestimiento, como control de la calidad en un trabajo de recubrimiento o para definir si un sistema de revestimiento existente tiene que ser eliminado antes de aplicar pintura nueva.

¿Qué es un indicador de adherencia?

El Indice de Adherencia es el tiempo que el operador está en su puesto de trabajo atendiendo o en disposición de atender las llamadas, es un Kpi de call center inbound y se mide en porcentajes.