Que Siente Un Médico Cuando Muere Un Paciente?

La muerte y el médico: impacto emocional y burnout | Medicina Integral Reiteradamente, escuchamos expresiones como las siguientes: «estoy cansado», «estoy quemado», «no tengo ganas de seguir trabajando», estoy rendido», «me da todo igual», etc. Este tipo de manifestaciones verbales lo podemos escuchar en una conversación informal en cualquier centro de la administración.

1. Ello traduce unas actitudes y un estado anímico que merecen una investigación meticulosa con fin de poner de manifiesto las causas que determinan este «desfondamiento psicológico» de graves consecuencias para la calidad de la «relación médico-enfermo».
2. Son muchas las variables que indican la explicación de este fenómeno (síndrome de burnout ) que pone en peligro la salud de médicos y enfermeras que trabajan día a día con el enfermo oncológico y sus familias.

Ciertamente, el médico lucha denodadamente con el paciente frente a una enfermedad ­el cáncer­ que nos recuerda el nihilismo del hombre y la angustia del dolor y de la muerte. En este sentido, el médico y también la enfermera sucumben en esa lucha desigual frente a un proceso lleno de sentimientos y emociones fuertemente desgarradoras.

Además del trabajo específico con el paciente oncológico, hay un sinnúmero de variables en el medio hospitalario que también hostigan y contribuyen a la aparición del síndrome de burnout de médicos y enfermeras, lo que explica el creciente porcentaje de absentismo laboral (bajas por depresión, dolores musculares, inespecíficos, depresión anérgica, enfermedades psicosomáticas, etc.).

Existe, en este sentido, un considerable número de trabajos acerca de los efectos deletéreos sobre el psiquismo del médico oncólogo, que tiene una jornada de trabajo muy larga, así como una gran sobreactividad laboral y científica (proyectos de investigación, sesiones clínicas, conferencias, revisión de diseño de diapositivas, etc.).

1. Por otro lado, en este síndrome incide también una serie de variables objetivas (carga laboral, aspectos económicos, falta de autonomía, baja satisfacción profesional, etc.) que perturban el equilibrio psíquico del médico.
2. Con relativa frecuencia nos encontramos en los ambientes de trabajo y en los diversos equipos y niveles situaciones de inhibición e indiferencia, que comienzan a preocupar a las instituciones, a los usuarios y, por supuesto, a los propios responsables de la administración sanitaria.

Posiblemente el trabajo del médico en una sociedad tan exigente, con pocos incentivos y motivaciones para estos profesionales, constituye una de las causas más importantes. Pero estamos convencidos de que en estas quejas psicosociales tan frecuentes existen unos determinantes mucho más profundos que obedecen a crisis de adaptación a las exigencias de la dedicación y vocación.

• El síndrome de estrés se define como una combinación de tres elementos: el ambiente, los pensamientos negativos y las respuestas físicas.
• Éstos interactúan de tal manera que ocasionan que el médico sienta ansiedad, cólera o depresión ante el fracaso terapéutico.
• El ambiente suele esgrimirse como la causa imperante del estrés que sufren los médicos y enfermeras y que les conduce finalmente a esa sensación de «estar quemado».

Las tremendas responsabilidades que conlleva el trabajo, la falta de organización, la deficiente participación de los profesionales en los objetivos del sistema, las frustraciones frecuentes, la burocratización excesiva, la difuminación de las responsabilidades, la masificación, el clima laboral autoritario, la competitividad, el trabajo sedentario, las llamadas telefónicas, la rivalidad, el hipercontrol, las prisas, los desplazamientos al trabajo, los cambios sucesivos en el propio sistema (exámenes, sistemas de selección, carrera profesional, etc.).

• Todo ello genera una situación constante de ansiedad, de mal humor, con importantes cambios en la conducta y en la personalidad del médico que le llevan a dificultades de adaptación no sólo en el trabajo sino también en su propia familia y en la sociedad.
• Pero con independencia de estos factores objetivos que son innegables y que producen un estrés crónico en el médico y en las enfermeras, creo que merece la pena analizar y reflexionar acerca de aspectos psicológicos muy profundos capaces de herir el narcisismo del médico, así como su orgullo personal, lo que debilita sus resistencias psíquicas y sus propios mecanismos de defensa del Yo (Flórez Lozano, 1994).

Naturalmente, no es lo mismo el estrés que sufren los ejecutivos que el de los médicos, el de los policías, etc. Pero en todos ellos, las respuestas son muy similares. Al final se traducen en trastornos psicosomáticos y orgánicos que incluyen el cáncer y también los procesos infecciosos.

El fenómeno del estrés ataca de manera muy especial a personas muy ambiciosas y también muy inseguras, es decir, que se sienten totalmente agobiadas ante cualquier dificultad. Pero, sin duda, el oncólogo y el personal sanitario que se ocupa del enfermo oncológico pueden sufrir un estrés que es susceptible de deteriorar a medio plazo su salud.

El problema prioritario es probablemente el que afecta a la comunicación con el paciente y con la familia. Se me ocurre pensar ante este hecho, la siguiente cuestión: ¿estamos preparados para utilizar la información y la comunicación? Sinceramente, creo que no.

Médicos y enfermeras de estos equipos y servicios oncológicos ­al igual que los profesionales de otros servicios­ no han sido suficientemente preparados y tampoco se han reciclado de forma conveniente en un fenómeno tan complejo como es la comunicación. Tal como reconoce la mayoría de los autores, establecer una comunicación abierta y profunda con el paciente oncológico es un objetivo muy difícil de conseguir.

Sin duda, la grave enfermedad, el dolor imposible de controlar, el sufrimiento humano y el fantasma de la muerte establecen una barrera infranqueable que puede alejar a los dos grandes protagonistas de la comunicación en esta situación singular, «médico oncólogo-paciente oncológico».

• Se establece, sin duda, un mecanismo psicológico y emocional complejo que puede contribuir a deteriorar el equilibrio emocional del médico e impedir la necesidad más imperiosa del paciente: la comunicación.
• Soledad, falta de comunicación, encarnizamiento terapéutico, falta de contacto físico, silencio sepulcral, disminución de las visitas, aumento de los calmantes y tranquilizantes, etc., son estrategias que sustituyen muy frecuentemente la comunicación con el enfermo oncológico.

¿Por qué no me escuchan?, ¿por qué no me hablan?, ¿por qué no me tocan?, ¿por qué no me informan?, ¿por qué no me miran abiertamente?, ¿por qué no ríen?, ¿por qué no lloran?, ¿por qué? Muchos interrogantes en momentos tan críticos que generalmente no encuentran respuesta y aumentan la angustia del enfermo, así como la del médico.

La falta de tiempo, la negación de la muerte, la ausencia de confianza mutua y seguridad, la dificultad en el manejo de la comunicación no verbal (CNV), incrementan aún más el estrés del médico y también del enfermo (Sanz-Ortiz, 1992, 1995). La sobretensión emocional afecta aproximadamente al 30% de los médicos y enfermeras, sobre todo, en edades entre 30 y 60 años.

Los conflictos familiares, se unen con frecuencia a los laborales potenciando el grado de estrés como una mezcla explosiva, capaz de poner en peligro el equilibrio psicofísico del individuo y del grupo. El estrés laboral tiene tal incidencia en la salud que, en España, ya ha sido considerado por algún Tribunal Superior de Justicia como accidente de trabajo, al producir al empleado un menoscabo físico o fisiológico que influye en su desarrollo funcional.

En fin, el médico y la enfermera consideran que el medio que les rodea («el medio laboral») puede exceder a sus propios recursos y, por ello, poner en peligro su situación de bienestar. La relación se hace tan insoportable que aparecen conductas de evitación, de absentismo laboral y de importantes trastornos psicosomáticos o de la personalidad.

En suma, puede ser la respuesta del organismo a un estado de excesiva y permanente tensión que se prolonga más allá de las propias fuerzas. Generalmente, esta situación psicofisiológica, se acompaña de sentimientos de falta de ayuda, actitud negativa y posible pérdida de autoestima.

1. Tanto el concepto de uno mismo como el de autoestima se ven sensiblemente deteriorados como consecuencia de esa inadaptación progresiva del médico al medio laboral.
2. Por otro lado, cada día le resulta más difícil convivir con sus compañeros/as del equipo, mantener la agilidad y habilidad que tenía por lo que respecta a sus trabajos y responsabilidades.

Puede llegar al autoconvencimiento mental de que no merece la pena seguir, ya que su labor no es apreciada por el sistema y la familia, ni por los pacientes ni por sus jefes, cada vez más críticos e intolerantes; se llegan a encontrar, realmente, desesperados e indiferentes.

• La expresión «no puedo más, no quiero seguir» denota, sin duda, la existencia de un humos depresivo que se evidencia por apatía, desgana, «pasotismo», aburrimiento, irritabilidad, anhedonia y trastornos del control de los impulsos.
• Asimismo, uno de los rasgos significativos en este síndrome, que amenaza la salud de nuestros trabajadores, es el «vacío de sentido» en el que se hunde el médico, el «vacío» es ausencia de realización (autorrealización) y aleja al médico y a la enfermera de una existencia realmente auténtica.

La sensación de vacío que puede sufrir el médico atrapado por el síndrome de burnout, termina en despersonalización (extrañeza de uno mismo) y desrealización (distanciamiento del entorno). Se trata de una forma de alexitimia en la que se observa una «afectividad plana»; por tanto, el médico puede parecer «duro», «distante» o «frío» ante los ojos del paciente oncológico y de su propia familia.

De alguna manera, la angustia del paciente ­el miedo a la soledad­ se transfiere al médico. Esta angustia del paciente aumenta con el proceso de «despersonalización» y «rutinización» tan frecuente en nuestros hospitales. La soledad que puede apreciar el médico en el paciente y en él mismo es raíz y epifenómeno del dolor, de la angustia, del pánico y de la continua preocupación.

A través del «sentimiento de soledad», el médico puede encontrar la mejor senda para iluminar la intimidad humana. Todo esto de un extraordinario interés para el médico que trata de ayudar incondicionalmente a su paciente. El médico tiene que atender tanto al «Yo superficial o estésico» como al «Yo profundo o sentimental».

Este esfuerzo cotidiano del médico conlleva un cansancio generalizado del médico a medio-largo plazo; con ello se resiente también la calidad asistencial. Este síndrome de inadaptación (burnout) que atenaza progresivamente al médico se expresa en su «corporeidad hiperirritada», es decir que los mecanismos de su conducta se proyectan hacia su «corporalidad», con lo cual este lenguaje tensión-estrés-preocupación también llega fácilmente al paciente oncológico.

Por otra parte el médico se ve «amenazado» por otro agente estresante importantísimo: el «vector información» y que muchas veces le obliga, por ciertos condicionantes éticos y psicológicos, a un proceso de «interiorización». Esta doble vertiente «corporalidad-interiorización» explica suficientemente el estrés que sufre el médico.

Este binomio puede explicar la dinámica afectiva del médico atrapado por el burnout, recurriendo a un repliegue autista del Yo como mecanismo básico de defensa. Se produce así una interiorización del Yo que propende a girar alrededor de sí mismo de forma obsesiva generando una gran desestabilización psíquica.

Obviamente algunos factores agravan la situación de estrés que pueden padecer muchos médicos en los diversos ámbitos del tratamiento del paciente oncológico. Éstos lo califican como una auténtica «tortura psicológica» que aumenta de manera patológica la sensación de estrés.

El cuadro clínico del estrés disminuye las «defensas psicológicas e inmunológicas» y el individuo se encuentra más predispuesto para la enfermedad y, en consecuencia, ésta es una de las causas fundamentales del absentismo laboral con los consiguientes gastos sociosanitarios. El cuadro clínico del estrés se complica con la adicción a drogas o actividades diversas (comidas, deportes, cocaína, alcohol, etc.).

Así, la situación emocional del médico le conduce principalmente a una falta de comunicación con el paciente ­que tanto la necesita­ con la familia y con su propio equipo sociosanitario (enfermeras, auxiliares, celadores, administrativos, etc.). Lo mismo que existe el horror vacui existe el horror al silencio.

Muchos pacientes que padecen cáncer perciben el silencio como extraño y temible. En medio del silencio se sienten solos y abandonados en buena parte como consecuencia del burnout de médicos oncólogos y enfermeras. El enfermo de cáncer hospitalizado puede comprobar como la sinfonía del mundo se apaga, al tiempo que van quedando muy pocos sonidos que merezca la pena oír.

El enfermo busca unas palabras de amistad o de amor; ansía el «ruido» que la auténtica vida hace al moverse; la armonía de la vida se transforma en disonante. Ahora se encuentra solo, se ha apagado el griterío y la furia de la vida; es el momento de armonizarse con uno mismo y de encontrar nuevos valores y desafíos ante la vida, aún cuando ésta sea evidentemente efímera, y en esta apasionante tarea el médico puede ser el gran maestro capaz de superar, con su ayuda y comprensión, el horror vacui del paciente, así como su propio silencio inducido progresivamente por el síndrome de burnout,

El paciente, por su parte, se encierra desesperadamente en sí mismo, en su propia angustia y soledad. La soledad acarrea una constante preocupación por la muerte, obsesión que reafirma la soledad. El médico y también el equipo sanitario en su conjunto, que ayudan continuamente al paciente, pueden interrumpir esa dialéctica angustiante de lo absurdo, de la enfermedad y de la muerte.

El paciente, a través de la enfermedad y hospitalización, puede alcanzar la angustia misma. Para Heiddeger, la angustia es nuestra experiencia de la nada. Quizá la gravedad de la enfermedad irreversible confirma esta tesis, es decir, el ser auténtico para la muerte, la finitud de la temporalidad.

La angustia en cuanto realidad, la más profunda, del dolor, del sufrimiento, del padecimiento humano, tiene su origen principal en la conciencia de nihilidad que se fragua como consecuencia de la grave enfermedad y también debido a la conciencia de la soledad, de la incapacidad y de la desesperanza que experimenta progresivamente el enfermo oncológico en el curso de su enfermedad.

Este dolor y sufrimiento humano es generalmente la constante más común del encuentro interpersonal que es, al fin y al cabo, el eje de la ética de todo acto médico. Por otro lado, en el diálogo médico-paciente sobre propuestas terapéuticas, el paciente deberá tomar conocimiento de los hechos propios de su enfermedad y aceptará o no las medidas propuestas por su médico.

En este sentido, es muy frecuente que los pacientes reciban informaciones escasas o parciales sobre su condición patológica e inmediatamente después una propuesta terapéutica agresiva, muchas veces de mutilación, incompatible con las explicaciones recibidas. El esfuerzo psicológico que realiza el médico por sortear al máximo los detalles embarazosos constituye también un fuerte agente estresante.

El preconcepto antiguo cáncer-muerte pesa fuertemente en esa relación médico-paciente, se extiende como una mancha de aceite a todos los componentes humanos que intervienen en la enfermedad (médico, paciente, familia, equipo sanitario). De forma reciente, algunos estudios sociológicos realizados en diferentes ámbitos de la sanidad confirman la situación de estrés y desmotivación que padecen numerosos profesionales médicos.

Posiblemente las bajas remuneraciones de los médicos y enfermeras y la desmotivación profesional afecten a un porcentaje bastante elevado, situado entre el 60 y el 70%. Así la ausencia de mecanismos de promoción interna, la masificación, la burocratización imperante, la falta de participación en los mecanismos de gestión, organización, decisión y planificación, así como la inadecuada compensación económica en comparación con otros factores, una conducta de apatía y desgana que se traduce en disminución del rendimiento laboral, insatisfacción profesional, problemas de carácter y conducta, así como disfunciones familiares y sociales.

Por ello, nos encontramos a las puertas del siglo xxi con uno de los problemas psicopatológicos más serios que afectan a los equipos sanitarios que atienden al paciente oncológico y que, por tanto, será absolutamente imprescindible y prioritario desarrollar programas terapéuticos de intervención, prevención y preparación para adaptarnos a los grandes retos que suponen el cuidado, atención y cariño del paciente oncológico.

Por otro lado, las exigencias cada vez más grandes en relación con la calidad del servicio, las mayores responsabilidades civiles y penales, la atención a determinados tipos de usuarios que exigen una mayor atención y dedicación, también facilitan la aparición de estados de ansiedad/angustia que afectan gravemente al médico y ocasionan un estado psicológico de inercia, carente de todo tipo de ilusión, entusiasmo y energía para seguir con el trabajo, manteniendo al mismo tiempo una relación social y familiar aceptable.

Los sucesos, los pensamientos y la activación del cuerpo constituyen el síndrome del estrés y el resultado es la angustia; una emoción dolorosa que termina por minar el equilibrio psicológico del profesional y que se traduce frecuentemente en tensión, enojo, agresividad e incluso cólera.

1. A ello, tenemos que añadir los efectos relativos a los pensamientos negativos del médico por lo que respecta a la situación de su trabajo profesional.
2. Pensamientos y sentimientos negativos en cuanto a su actuación, logro personal y jerarquía de valores, entre otros.
3. Esto facilita aún más el surgimiento de síntomas relacionados con la activación nerviosa (temblores de manos, taquicardia, aumento de la respiración, sentimientos de cólera, de soledad, de irritación, dolores inespecíficos, molestias gastrointestinales, tensión arterial elevada, etc.).

Lenta pero inexorablemente se producen manifestaciones específicas de ansiedad, apareciendo signos de tensión motora, hiperactividad vegetativa, expectación aprensiva e hipervigilancia. Funcionando en un ambiente laboral frío y sin ninguna perspectiva de promoción y de comprensión, el médico presa del síndrome de burnout siente dificultad para concentrarse, problemas para conciliar el sueño, signos de fatiga, poca capacidad de concentración y signos de impaciencia e irritabilidad, entre otros.

1. Por otro lado, la intensidad del cuidado y la lucha ante el paciente con cáncer grave puede dar lugar a este síndrome clínico que afecta al oncólogo y que puede traducirse en ciertas enfermedades psicosomáticas (ansiedad, depresión, etc.).
2. Posiblemente la represión emocional del médico acosado por tantas «pérdidas afectivas» y enfrentamiento con el dolor constituya una estrategia psicológica defensiva peligrosa para la salud de médicos y enfermeras.

Se trata de una forma de afrontamiento (un estilo de coping ) que contribuye a este agotamiento emocional del oncólogo. Igualmente, los múltiples tratamientos médicos utilizados en oncología suelen ser agresivos debido a la propia naturaleza de la enfermedad, y ello hace que frecuentemente aparezca una serie de trastornos cognitivoconductuales que afectan a la propia adaptación del paciente a la enfermedad, al cumplimiento de instrucciones, cuidados, tratamientos, etc.

1. Todo ello supone también un gran desgaste para el médico y enfermeras que se esfuerzan continuamente por mejorar la calidad de vida del paciente.
2. Así, por ejemplo, los diversos agentes quimioterápicos utilizados producen náuseas y vómitos a través de la estimulación, tanto directa como indirecta, de dos estructuras periacuductales del bulbo raquídeo, como son el centro del vómito y el área de estimulación de los quimioceptores.

Hasta un 65% de los pacientes pueden presentar náuseas y vómitos, y complicar por tanto la relación con el paciente oncológico. Esta ansiedad extrema por su frecuencia y severidad puede dar lugar a tensiones muy importantes en el médico que no encuentra la fórmula para moderar las reacciones de desajuste psicológico del enfermo terminal.

• Bien es cierto que la implementación de algunas técnicas propiamente psicológicas (relajación, desensibilización sistemática, biofeedback e inoculación de estrés) pueden mejorar las náuseas, los vómitos y las emociones negativas del paciente asociadas a la quimioterapia.
• Ello permite también mejorar la acción terapéutica del médico y disminuir su propio estrés.

Sin embargo, esta opción no es fácil, porque en muchos hospitales aún no funcionan estos servicios específicos de psicooncología. Estado de tensión de los diversos profesionales sanitarios Al margen de los cambios sociopolíticos que se han producido en España en los últimos 10 años y que han generado, posiblemente en muchos profesionales, intenso estrés (enfermedades, suicidios, absentismo laboral, etc.) hay que señalar los recientes avances tecnológicos, las modificaciones en la estructura y planificación de la administración, el sistema de incompatibilidades y de promoción interna, los cambios organizativos y jerárquicos, etc.

Todo ello, en conjunto, ha desencadenado numerosos conflictos sociolaborales, que han tenido y siguen teniendo importantes choques psicoafectivos y emocionales. Así, en la medida en que el estatus social del médico se ha visto modificado por los cambios sociales de las últimas épocas, también es cierto que se ha ido generando paulatinamente un síndrome conocido como «síndrome de estar quemado» (burnout) y que traduce un estado anímico que se caracteriza por una actitud de pasividad, de pasotismo, de indiferencia y superficialidad, de despersonalización, de falta de colaboración, etc.

El oncólogo vive muy frecuentemente la realidad del dolor y del sufrimiento humano que es, de alguna forma, su propia realidad. Además, su paciente próximo, íntimo, respetado, «único», conlleva una fuerte pérdida afectiva: un estrés emocional muy importante para médicos y enfermeras.

Al mismo tiempo, la insatisfacción profesional en el medio laboral le lleva también a importantes problemas en el orden familiar, que se traducen en cambios de conducta muy significativos y, finalmente, en disfunciones familiares (agresividad intraconyugal, problemas en la relación padres-hijos, etc.).

El modelo de tensión psicológica, que se expresa en un intenso estrés del médico, sugiere la existencia de tres grupos de factores principales que producen tensión: a) factores relacionados con el trabajo; b) factores externos o no relacionados con el trabajo, y c) características individuales o personales.

Se supone que los factores externos y los relacionados con el trabajo conducen a la tensión de percepción; no obstante, algunas características personales pueden moderar estos factores o tener un efecto directo sobre los fisiológicos; así, por ejemplo, las alteraciones en la química sanguínea y presión arterial pueden deberse a cambios en los niveles de ejercicio físico y hábito de fumar.

En el aspecto laboral, el médico se enfrenta continuamente con la enfermedad y la muerte y ello conlleva angustia y un desgaste emocional inusitado. El médico oncólogo siente la pérdida de la individualidad de su paciente y ésta golpea su conciencia de vacío y de nada destruyendo el mito todopoderoso del médico tecnólogo que es capaz de superar cualquier enfermedad.

• Existen, por tanto, sentimientos inconscientes que minan el narcisismo y la salud del médico y que se relacionan finalmente con la conciencia realista del hecho de la muerte.
• Sin duda, la idea de la muerte, asociada inconscientemente con el cáncer, es la idea traumática por excelencia.
• El paciente terminal es la individualidad que se subleva ante la muerte, es una individualidad que se afirma contra la muerte.

En la agonía oscura y calmada del paciente oncológico terminal persiste con toda certeza y fuerza la individualidad, el Yo; posiblemente el sentimiento más vivo de su Yo individual. Este hecho psicológico profundo supone una gran contrariedad y frustración para médicos y enfermeras que, frecuentemente, asocian el deterioro corporal (un vegetal) con el deterioro psíquico (la destrucción del Yo); pero curiosamente persiste el Yo como afirmación incondicional del individuo (paciente).

1. El médico vive una coexistencia originaria y dialéctica con su paciente que le enfrenta constantemente con la conciencia de la muerte (conciencia realista, conciencia traumática).
2. Ello puede producir ese desgaste emocional que hemos venido en llamar síndrome de burnout,
3. La prevención, el cuidado psicológico y la formación del médico deben ser esenciales para proteger su propio psiquismo debilitado ciertamente por la intensidad de los sentimientos y emociones que recibe en sus cuidados.

Las tensiones percibidas en relación con el trabajo desarrollado en el medio (síndrome del edificio enfermo, falta de medios, escasez de personal, falta de motivación personal, ausencia de grupo de trabajo, etc.), así como las tensiones de la propia vida, siguen fundamentalmente dos vías, una psicológica y otra fisiológica.

En última instancia, la tensión laboral que surge en el medio laboral (conflictividad, liderazgo, fricciones con los compañeros, falta de preparación y adecuación de los jefes en el tratamiento de grupos e individuos, etc.) puede tener consecuencias conductuales muy importantes como: absentismo, desempeño alterado de la función familiar y social, lentitud en el trabajo, inhibición, apatía, anergia, tristeza, frustración crónica, angustia, trastornos del sueño y disfunciones sexuales.

Asismismo, aumentan el riesgo de ciertas enfermedades tales como: enfermedad coronaria, úlceras, episodios de gripe o influenza. Por otro lado, otra salida frecuente del estrés es la depresión anérgica que se define por el agotamiento casi total de las energías y por diversos síntomas que se suelen asociar con la depresión (inhibición sexual, trastornos digestivos, disfunciones intestinales, cefalalgias, polialgias, fatiga psicofísica, etc.).

La despersonalización (sensación de estar vacío o de ser un autómata) también se corresponde con frecuencia con el grado de estrés soportado. En este sentido, la CIE-10 recoge el síntoma de despersonalización dentro de los trastornos neuróticos secundarios a situaciones de estrés. Por otro lado, en la tensión psíquica y física experimentada por el médico y enfermeras interviene una serie de factores propios del sistema como empresa.

El clima general de organización del trabajo, la falta de rigor y disciplina en el trabajo, la ausencia de coordinación, la ausencia de motivación, los problemas de comunicación y de entendimiento con sus colegas y con los responsables jerárquicos (director, médico, gerente, etc.) constituyen algunos de los elementos determinantes de las alteraciones del carácter del personal sanitario (médicos y enfermeras del servicio de oncología).

Así, ante la agresión del medio (cambios tecnológicos, ausencia de un plan de valoración y promoción personal, déficit económicos, ausencia de estimulación y de valoración del trabajo, falta de apoyo grupal, etc.), se pueden producir conductas psicopatológicas (agresividad, irritabilidad, ansiedad, mal humor, etc.).

Ello hace que el médico vaya desarrollando ciertas actitudes neuróticas que perturban la adaptación y el equilibrio con sus pacientes. Todo ello, hace que el médico, que va percibiendo día a día la situación, llegue a tener una gran frustración, una valoración negativa de su trabajo y esfuerzo personal y, además, comprueba diariamente que la situación se va haciendo todavía más compleja, que no se resuelve, a pesar de sus quejas a las instancias superiores y que tampoco sus peticiones y demandas encuentran el eco y apoyo necesarios para tratar de paliar el problema suscitado y que escapa totalmente a sus posibilidades.

Poco a poco, su psiquismo se va resintiendo de forma apreciable; su esposa nota que algo extraño le está sucediendo y también sus hijos perciben que ya no soportan su carácter tremendamente irritable e hipersensible; por tanto, su familia comienza a desestructurarse en el equilibrio de fuerzas psicoafectivas y de comunica-ción.

Por eso, el médico oncólogo necesita una serie de aprendizajes psicológicos (estrategias de afrontamiento), así como una serie de medidas laborales que permitan un mejor ajuste psicológico del médico y de todo el equipo sanitario. El proceso de toma de decisiones constituye una fuente inequívoca de múltiples agentes estresantes.

Es una difícil labor que comienza cuando el médico se plantea cuándo hay que empezar un tratamiento o simplemente cuándo hay que pararlo. A veces, el médico favorece una actitud de sobreprotección del paciente, lo que también perjudica su colaboración y participación en todo el proceso de la enfermedad.

Igualmente también se subestima la capacidad de escucha del paciente, con lo que le transmitimos importantes dosis de ansiedad e inseguridad. Subestimar al paciente, muchas veces supone ignorarle; el médico se centra más en la enfermedad que en la persona.

1. Ciertamente, es menos estresante para el médico centrarse en la enfermedad; la enfermedad está ahí, no pertenece a nadie en concreto, la enfermedad aislada, desvinculada de la persona no inquieta tanto al médico y éste es con frecuencia un mecanismo de defensa muy utilizado por el médico.
2. Pero hablar, dialogar, apreciar el diálogo con el paciente, es entregarse en su totalidad, es valorar todas sus necesidades y sus derechos.

El médico oncólogo tiene la posibilidad de mantener la imprescindible comunicación de forma bilateral. El médico tiene un tiempo para reflexionar y conocer hasta dónde quiere llegar el paciente en cuanto al conocimiento exhaustivo del proceso de su enfermedad.

• Estas cuestiones: dígamelo todo, doctor, o quiero saberlo todo, tienen muchos componentes, muchos elementos psicológicos que plantean tensión y estrés en el médico oncólogo.
• Este proceso tan delicado exige el manejo de técnicas de comunicación y, además, una formación bioética que muchas veces el médico no ha incorporado a sus estudios.

Los problemas éticos y deontológicos constituyen una fuente muy importante de estrés. Las posiciones son muy encontradas, así como lo son las perspectivas sociológicas y políticas. Algunos, por ejemplo, consideran que la eutanasia no se pide para aliviar el dolor del enfermo, sino para aliviar la carga social y asistencial, ya que el enfermo se vuelve insoportable.

Por otra parte, otros especialistas sostienen una posición radicalmente distinta: la eutanasia es en beneficio exclusivo del paciente y supone la única opción cuando el sufrimiento humano es insoportable. Desde esta perspectiva se considera que lo más humano, lo ético y lo digno para el paciente es que abandone este mundo.

En cualquier caso, parece evidente que la confrontación que sufre el médico con la familia, con el paciente, con los otros miembros del equipo sanitario y consigo mismo constituye una fuente de estrés tan intenso que muchas veces adopta una actitud de indiferencia, de pasividad y de aislamiento.

Igualmente, el servicio nocturno, el de fines de semana, los turnos fijos y largos, el trabajo duro en la mayoría de las neoplasias, la peligrosidad existente, los bajos salarios en comparación con la responsabilidad y el esfuerzo realizado, constituyen algunos factores que también conducen al estrés de los diversos médicos que se dedican a la oncología.

Podemos añadir también que la falta de rigor profesional, la ausencia de compensaciones adecuadas (económicas y laborales), los horarios inflexibles, las posibles demandas jurídicas, las críticas, la falta de apoyo decidido en la comunidad, la inexistencia de comunicación entre colegas, participan en la crisis psicológica que estudiamos.

1. Del mismo modo, también tenemos que valorar la incidencia del aburrimiento y la capacidad del individuo que, a veces, realiza un trabajo muy inferior a su preparación y ello genera frustración y estrés.
2. El aburrimiento es la enfermedad de nuestros días; por ello, se tratará de desarrollar programas de intervención psicoterapéutica que estimulen la creatividad, la participación y la expresividad; en suma, la satisfacción laboral.

Ante el sentimiento de insatisfacción profesional más o menos generalizado, el profesional reacciona con tres actitudes perfectamente definidas: permanecer callado (actitudes de inhibición/pasiva), continuar en la institución protestando (inconformista, polémico) o dejar el puesto de trabajo.

• Como es natural, abundan profesionales que han optado por cualquiera de las actitudes citadas anteriormente, pero en cualquier caso, psicológicamente, dejarán huella de resentimiento, frustración y agresividad que puede descompensar psíquicamente al individuo posteriormente, a lo largo de su vida.
• Aunque el aspecto crematístico figura entre las reivindicaciones más importantes de estos colectivos, en realidad no es el más significativo ni el único.

Se trata fundamentalmente de insatisfacción en el equilibrio social, en la valoración personal, en la comunicación, en la flexibilidad, en la capacidad de decisión y de participación, en la carga laboral, en la falta de autonomía, en la ausencia de expectativas de promoción y de realización profesional, etc., lo que da lugar a un sentimiento generalizado de importante frustración.

Así pues, en relación al tratamiento con el paciente oncológico ­pacientes graves y/o terminales­ el médico y la enfermera, principalmente, se pueden ver afectados por este síndrome de burnout ­como una claudicación frente al estrés­ consecuencia del fracaso de las estrategias de afrontamiento (coping strategies) y que va a afectar su bienestar físico, psicológico y social (Flórez Lozano, 1994).

A todo ello se añaden además ciertos factores de frustración económica. En efecto, se ha señalado que el bajo salario entre los profesionales es una de las fuentes más grandes de frustración. Al mismo tiempo, sus aspiraciones de promoción profesional en función de dedicación, esfuerzo y estudio difícilmente son satisfechas, y ello origina una apatía personal que se traduce en continua desidia y desilusión (diselpidia).

Pero aparte del estrés relacionado con la práctica actual de la medicina, que es común a muchos médicos, sin duda, en el caso que estamos estudiando, el estrés del médico se centra fundamentalmente en su contacto con la enfermedad, el dolor y la muerte (Broggi, 1995; Flórez Lozano, 1995). No debemos olvidar que el médico ha de ser un virbonus medendi peritus, pero no es fácil mostrar compasión en todo caso clínico, ni controlar siempre la expresión de sentimientos ante la enfermedad y la miseria humana.

Son muchos los «controles emocionales» que se exigen al médico, sin un adiestramiento o preparación previas. Debe tener calma ante enfermos ancianos, debe controlarse al infligir dolor con sus intervenciones terapéuticas y debe lograr un buen equilibrio entre el distanciamiento emocional y la necesaria sensibilidad.

Como vemos, son muchos «debería», algunos de naturaleza muy profunda que participan en la angustia del médico. Para sobrellevar esta tensión psicológica tan angustiante, algunos médicos recurren a la autoestima de sus emociones. En consecuencia, médicos y enfermeras que participan en el tratamiento del paciente oncológico no son conscientes de las frustraciones inherentes a su profesión y pueden acabar experimentando un cierto grado de resentimiento contra los pacientes, así como un exagerado sentimiento de culpa.

El médico, tal como dijo Hipócrates, no es más que «el servidor de un difícil arte». En efecto, tiene que desarrollar un gran equilibrio en su personalidad que le permita moderar sus «fantasías narcisistas de omnisciencia y omnipotencia» en consonancia con sus posibilidades reales.

El médico oncólogo necesita atemperar sus emociones, pues el contacto con el paciente oncológico, en diferentes etapas de su enfermedad, supone un desgaste psicológico intenso como consecuencia del ajuste que tiene que realizar ante las somatizaciones y caracteropatías del paciente (personalidad obsesiva, histérica, neurótica, paranoide, etc.).

Por eso el médico debe ser consciente de los múltiples agentes estresantes que pueden poner en peligro su salud. Debe conocerse y cuidarse más a sí mismo; es lamentable que, como consecuencia de este síndrome, muchos médicos sufran la ruptura de su propia familia que es, precisamente, el apoyo más eficaz contra el estrés profesional.

Además de todas las variables negativas que realmente pueden confluir en la desmotivación de médicos hay que añadir el hecho de los efectos deletéreos sobre el rendimiento y, en particular, en los que tienen una jornada de trabajo continuada, extenuante y que se puede prolongar entre 24 y 32 h (médicos y enfermeras).

De igual forma, la reducción de los períodos de sueño normales para el individuo provoca importantes trastornos del carácter o de la conducta, hasta el punto de provocar crisis neuróticas que repercuten negativamente en las relaciones y en el rendimiento.

• Resulta especialmente curioso que mientras a otros profesionales (p.
• Ej., pilotos) se les aplica rigurosamente un período de trabajo entre 8 y 14 h, los médicos, sin embargo, pueden permanecer desempeñando su trabajo de altísima responsabilidad durante mucho más tiempo.
• Todo este conjunto de variables explican, además del burnout del cancerólogo, dos actitudes que perjudican su tarea asistencial frente al paciente.

Por un lado, nos encontramos con mecanismos de defensa que generan una gran fragilidad emocional (crispación). Por otro lado, algunos médicos adoptan como mecanismo de defensa de su personalidad, para defenderse de la angustia proyectada del paciente y familia, una conducta que refleja distancia técnica, frialdad y distanciamiento.

El médico, en este supuesto, se aferra a variables bioquímicas y/o radiológicas. La «búsqueda del diagnóstico» es otra variable especialmente estresante; por un lado, quiere diagnosticar la enfermedad, y por otro quiere rechazar internamente el diagnóstico por las tremendas dificultades que tendrá que abordar (diálogo con el paciente y la familia, indicaciones terapéuticas, procedimientos médicos dolorosos y mutilantes, toma de decisiones, actitud ética, derecho a la información, «verdad» tolerable, derechos y deberes del médico y del paciente, etc.).

Por eso, el médico oncólogo se puede sobrecargar de sentimientos de culpabilidad en relación a los enfermos, en relación a su gravedad y a la agresividad de los tratamientos. Los sentimientos de impotencia profesional muchas veces se asocian a los de culpabilidad de forma íntima.

Igualmente, las actitudes de huir del paciente o la de hundirse juntos son relativamente frecuentes. Todo ello alimenta continuamente el cuadro clínico de burnout que evidencian muchos oncólogos. El hospital como sistema estresante Teóricamente el centro de trabajo es un «sistema abierto», que mantiene relaciones de intercambio con su entorno.

Debe existir una relación de interdependencia entre entorno y sistema, de modo que un cambio de aquél se traduzca en cambios a éste. Así, los cambios en el sistema familiar terminan traduciéndose en ciertos efectos en el sistema o sistemas de la administración (hospitales).

Por ello, el hospital oncológico no puede convertirse en un sistema cerrado sobre sí mismo, pues difícilmente logrará sus objetivos de prestación de servicios terapéuticos eficaces. El sistema tiene que apoyarse necesariamente en todas las posibilidades sociales, de tal suerte que los profesionales se sientan más valorados, se conozca mejor sus actuaciones y sacrificios frente al paciente oncológico y, en consecuencia, la sociedad apoye todos los aspectos reivindicativos de los médicos, una vez que es conocida su labor, entrega profesionalidad y vocación suficientemente demostradas.

Probablemente, este tipo de interacción social, que es necesario vehicular de forma adecuada, contribuya a la motivación de los profesionales y a moderar, en gran parte, el éstres que en la actualidad atenaza a un grupo de médicos oncólogos. El desarrollo de las interacciones sociales en el medio laboral influye también en el mantenimiento de la salud mental del especialista.

• Numerosos trabajos de investigación apoyan esta tesis, en el sentido de que la potenciación de la interacción social y del grupo repercute positivamente en el bienestar de las personas.
• El desarrollo del grupo permite superar el aislamiento de médicos y enfermeras afectados del síndrome de burnout, reforzando lazos y apoyos recíprocos que constituyen la esencia de la integración sociolaboral.

La armonía y el equilibrio de este clímax laboral permite potenciar la motivación, el esfuerzo laboral y la calidad de los servicios realizados. De todo ello se colige fácilmente que el trabajo con grupos es una estrategia útil y un instrumento terapéutico eficaz para neutralizar el síndrome de burnou t en cualquier tipo de organización e institución.

El sentimiento de pertenecer a un grupo, y de participar en el mismo, sustenta la autovaloración y autoestima, y es imprescindible para el ajuste psicológico del propio médico y del equipo sanitario en general. En todo caso, los centros y hospitales vienen sufriendo un proceso de burocratización que inexorablemente neurotiza intensamente al personal y, por supuesto, también a los propios pacientes.

Ello hace que aparezcan reacciones muy desagradables entre el médico y el paciente que terminan incrementando el nivel de insatisfacción de ambos. El crecimiento de la tecnología, la división del trabajo, la intensificación y expansión de la especialización, etc., hace que el centro sea un sistema complejo de división del trabajo, con una elevada jerarquía de autoridad, canales formales de comunicación y un conjunto de reglas y normativas.

• En la actualidad, existen dos líneas de autoridad paralelas: la administrativa y la profesional.
• No es infrecuente la aparición de conflictos entre ambas, conflictos que, en gran medida, obedecen al choque entre conjuntos de valores distintos; para el sistema administrativo el objeto principal consiste en el mantenimiento de la organización, mientras que el sistema profesional pone énfasis en el servicio que es necesario dispensar, en la humanización de la asistencia.

Precisamente este choque, que se repite casi continuamente, genera una constante fuente de ansiedad y de estrés, que contribuye a la desmotivación profesional. Pero, además, el modo en que se organiza el sistema de autoridad tiene múltiples repercusiones en otras partes del sistema.

Así, se ha comprobado que cuando un centro hospitalario tiene un sistema de subordinación múltiple, es decir, que un mismo subordinado tiene que atender las órdenes de diversos superiores (gerente, director general, director adjunto, etc.), aumenta significativamente la situación de estrés. Justamente debido a la insatisfacción profesional psicológica, que aparece en el seno de muchas instituciones, se va formando una organización informal que, en cierta medida, trata de paliar los conflictos cotidianos que surgen con los órganos administrativos.

Dicha organización está de acuerdo con la comunicación, comprensión e, incluso, el afecto de sus componentes, apareciendo también la figura del líder y una estructura sociométrica muy peculiar. En efecto, sus componentes se proporcionan apoyo mutuo, al mismo tiempo que se reduce el estrés y aumenta la sensación de protección frente a otras estructuras más agresivas y competitivas.

Sin embargo, debido precisamente a los cambios frecuentes que suceden en las distintas unidades o servicios (vacaciones, sustituciones, traslados, fusiones, nuevas incorporaciones, cambios de servicio, etc.), la aparición de estas organizaciones informales con fuerte contenido psicológico se ve seriamente debilitada y es una de las causas más importantes por lo que respecta al síndrome de burnout,

Así, los cambios frecuentes en el personal merman las relaciones interpersonales en el sistema e impiden la creación del sentimiento de grupo primario entre los médicos que trabajan juntos en un servicio. Esta desestructuración social conlleva igualmente una descompensación psíquica del Yo que puede explicar la aparición de la neurosis.

1. Precisamente, el origen de la neurosis es el fracaso y los conflictos interiores, entre los componentes eróticos y agresivos de las pulsiones inconscientes (hablando en términos psicoanalíticos).
2. Así, los aspectos pulsionales reprimidos (lucha, privaciones económicas, fracasos profesionales, frustraciones con los jefes, conflictos con la enfermedad y la muerte, etc.) despliegan diversas actividades con el fin de lograr una descarga, de acuerdo con el proceso primario.

En estas circunstancias intrapsíquicas se produce una especia de «astenia psíquica» que bloquea la gran mayoría de funciones psíquicas vinculadas al Yo y que permiten su ajuste a la realidad física inmediata. De esta suerte, el Yo se enfrenta de manera improductiva frente a la realidad y, en última instancia, no quiere saber nada de ella, dando lugar a un mecanismo de defensa de la personalidad que «neurotiza» a la persona en cuestión y que le aleja progresivamente de su paciente, destruyendo cualquier reacción positiva con el enfermo.

Es conveniente insistir, entre el conjunto de factores estresantes que afectan al médico, en la agresión de las intervenciones terapéuticas que interfieren, muchas veces, en la calidad de vida del paciente. Así, por ejemplo, para tratar el cáncer epitelial ovárico se utiliza una cirugía primaria citorreductora seguida por quimioterapia de combinación basada en el platino.

Después de un promedio de seis ciclos, se realizan además numerosas pruebas diagnósticas: exploración física, evaluación radiológica mediante tomografía computarizada (TC) abdominopélvica, ecografía y laparotomía second look para determinar la necesidad de tratamiento adicional.

Este tipo de protocolos que se siguen con estos pacientes en el servicio de Oncología Médica son muchas veces agresivos, dolorosos y también rechazados por el paciente (Flórez Lozano, 1996). Naturalmente, aquí hablamos de muchas pruebas, pero no hemos dicho nada de las molestias, preocupaciones, angustia del paciente que deambula por los pasillos de un hospital y que se pregunta constantemente: ¿por qué a mí? La propia dificultad de las pruebas y el rigor de los protocolos médicos constituyen un estrés muy intenso para el médico.

Hay que aunar muchos datos, muchos criterios para llegar a una decisión. Hay que informar mucho al paciente y a la familia. Esta dedicación, este esfuerzo en competencia con el tiempo y la toma de decisiones del médico y del propio paciente constituyen los agentes estresantes más significativos en el trabajo del oncólogo, porque además no se encuentra suficientemente preparado para poner en sintonía todo este conjunto de variables tan complejas (algunas inconscientes) que pueden poner en peligro el equilibrio psíquico del médico.

Además, el seguimiento exhaustivo del paciente oncológico supone también un esfuerzo adicional para el médico que también teme y sufre el impacto de una posible recidiva. En fin, el propio sistema hospitalario desencadena un proceso de despersonalización que se produce a través de los diversos modos de funcionar del servicio hospitalario.

La rutina de los procedimientos, la arbitrariedad, la burocratización imperante, la interrupción de las actividades diarias, la existencia de distintas líneas de autoridad, la falta de participación en la organización del sistema y de la planificación del trabajo, etc., van produciendo lentamente una deshumanización como consecuencia de las situaciones de ansiedad que se van generando.

Se acentúan en consecuencia actuaciones comportamentales que traducen deficiencias en el control del Yo (acusaciones, amenazas, enfrentamientos, conflictos, injurias, etc.). Ante la situación agresiva y deshumanizante del sistema, el paciente oncológico puede reaccionar con conductas inadaptadas como actos de rebeldía contra el grupo, inestabilidad emocional, irritabilidad, ira, reacciones paranoides, etc., todo ello genera una descompensación de la personalidad del médico que explica el síndrome de «estar quemado».

En este contexto psicológico, el individuo sufre de «reactancia psicológica», ya que puede ocurrir que sus conductas y pulsiones libres se vean amenazadas o entorpecidas. Se genera un cierto malestar psíquico. Tras la fase de oposicionismo y agresividad, el paciente oncológico adopta finalmente un papel pasivo; literalmente se traduce en indiferencia, desilusión y desvalimiento psíquico.

Esta circunstancia psíquica favorece finalmente la aparición de estados de ansiedad o depresión, al tiempo que se producen también conductas autodestructivas (aumento del consumo de tabaco, incremento del consumo de alcohol, indiferencia/rechazo ante los tratamientos, bajo cumplimiento terapéutico, etc.).

Paralelamente, como síntoma aparece lenta e implacablemente la depresión anérgica, un trastorno bastante frecuente de esta situación, junto a otro tipo de adicciones (juego, compras y TV). Pero además, la acción del estrés sobre el especialista llega a producir trastornos psicosomáticos de naturaleza digestiva (gastritis, colitis, úlceras) o también de índole cardiocirculatoria (enfermedad coronaria, hipertensión arterial, etc.).

El estrés que experimentan estos médicos y que se evidencia en episodios de ira, agresividad o enfado explica que estas personas tengan un riesgo dos veces superior de sufrir un ataque cardíaco, con relación a otros médicos mejor ajustados y que han seguido un programa básico de intervención psicológica que les faculta para utilizar de forma más eficaz diversas estrategias psicológicas.

Estos resultados han sido puestos de manifiesto recientemente por investigadores del Instituto Deaconess para la Prevención de la Enfermedad Cardiovascular. Igualmente, científicos del Ohio State University College of Medicine Collumbus en los EE.UU. han evidenciado que el estrés provoca daños en el sistema inmune y dificulta la reparación de los tejidos.

• La tranquilidad y el sosiego se constituyen, por lo tanto, en dos objetivos fundamentales a conseguir en el medio laboral.
• De ahí el interés práctico de desarrollar programas de intervención y prevención eficaces, capaces de asegurar la integridad del Yo y la propia satisfacción personal del trabajador.

Medidas piscoprofilácticas que puedan neutralizar el efecto negativo del estrés en el medio laboral, reduciendo al mismo tiempo ingentes gastos sociosanitarios originados por la enfermedad y el absentismo laboral. Por otra parte, la falta de sensibilidad frente al paciente en su quehacer profesional llega a ser notablemente manifiesta; los olvidos, disminución de la responsabilidad, de su capacidad intelectual y de rendimiento psíquico se va acentuando de forma preocupante y puede ocurrir cualquier tipo de accidente.

• Es esos momentos, la situación personal, familiar y social comienza a preocupar debido a sus alteraciones de carácter y es cuando se necesita una actuación psicoterapéutica inmediata, tanto individual como de grupo.
• Este tipo de trastornos psíquicos que pueden llegar a afectar al médico se caracterizan además por dificultades en la verbalización de las emociones, pensamiento concretista (desprovisto de símbolos y abstracciones), rigidez en la comunicación preverbal con escasa mímica y pocos movimientos corporales.

Naturalmente, no todos los oncólogos afectados tienen el mismo grado de afectación. Lo realmente interesante desde el punto de vista clínico es conocer que no se trata específicamente de un rasgo de la personalidad sino de una alteración conductual que pone en peligro la relación de confianza y de comunicación profunda con el paciente oncológico.

Por otra parte, es igualmente importante mantener y potenciar el concepto de autoestima del especialista ya que, precisamente, su déficit se asocia con diversas enfermedades, como depresiones, estados de ansiedad y trastornos psicosomáticos. El déficit de autoestima es la vía final común de los factores que causan vulnerabilidad a la depresión.

Este concepto resulta en buena parte de un difícil equilibrio: el médico no debe ser indiferente al éxito ni debe dejarse arrastrar por él; de igual manera, tampoco puede quedar indiferente o destrozado frente a un fracaso terapéutico. Liberar al médico oncólogo del sufrimiento que comporta una baja autoestima es un objetivo esencial en la intervención psicoterapéutica.

• Al mismo tiempo, éste ha de satisfacer plenamente la necesidad del enfermo que no es nunca sólo de ayuda técnica, sino que abarca también la de conocer, contener y saber vivir («a su manera») su nueva problemática.
• En fin, la comunicación entre médico y enfermo debe facilitar esta integración y la información es un instrumento primordial para lograrlo (incluso antes de ser un «derecho del paciente»).

Este proceso de información es muy complicado para el médico que ha de ajustarse a las necesidades y evolución del propio enfermo (Flórez Lozano, 1997). Por otra parte, la comunidad, es decir, el paciente también se ha vuelto más exigente e hipercrítico, posiblemente con toda la razón; pero aquí está el error, el oncólogo se puede convertir en blanco de protestas en todos los fallos del sistema, con lo que de nuevo se hiere su narcisismo y su Yo, y es presa de la mayoría de las críticas de la propia sociedad.

• Se genera entonces una irritabilidad inconsciente que hace que el médico actúe a la defensiva y desconfíe de las personas que le rodean (reacciones paranoides).
• Ello le lleva a un enfrentamiento continuo con los pacientes, las familias y la propia sociedad, lo que genera sentimientos de culpabilidad e insatisfacción profesional.

A veces, una forma de defenderse de los embates y ataques del paciente y la familia es recurrir a la mentira; un camino precipitado e irreversible que dificulta cualquier esfuerzo de aproximación y de ayuda. La mentira evidencia la postura defensiva del médico, al tiempo que aumenta la angustia del paciente, ya que éste capta subliminalmente múltiples signos indicativos precisamente de lo contrario.

• Curiosamente, la necesidad de la verdad no es generalizable a todos los pacientes ni a todas las cuestiones que se plantean a lo largo del proceso de la enfermedad.
• El enfermo, en concreto, también debe gozar en todo momento de una luz de esperanza y resplandor que ilumine su proceso de lucha frente a la enfermedad.

Asimismo, las actitudes paternalistas o seudocientíficas (se trata exclusivamente de un problema técnico) no son adecuadas porque ahogan la participación del enfermo o propician la aparición de una actitud absolutamente pasiva del paciente. El paciente igualmente tiene necesidad de que se le respete incluso en su infantilismo, en su irracionalidad, al tiempo que el médico habrá de contener sus propios ideales o valores sin imponerlos a su propio paciente.

Así, el valor prima facie en la información es el respeto a las necesidades, que es prioritario al de una autonomía personal supuesta. Naturalmente, este juego de sentimientos, emociones, expectativas e informaciones es realmente un equilibrio difícil que conlleva un gran desgaste psicológico para el médico.

Éste tiene que escuchar más que hablar, sin rehuir el silencio, que generalmente transmite un canal de comunicación muy importante: mensajes cifrados que el médico tiene que saber valorar e interpretar. Esta situación también se complica con la familia que es un agente terapéutico esencial que reclama para sí una autonomía total y un «consentimiento informado» real.

1. La enfermedad ­el cáncer­, por todas las implicaciones físicas, morales, sociales y financieras, pasa a ocupar un lugar primordial en todas las decisiones de la familia y, muchas veces, el enfermo y también el médico son directamente envueltos en el proceso.
2. Una vez que al paciente se le impone el rótulo de «cáncer», el individuo activo y productivo dentro del contexto sociofamiliar pasa a ser considerado como una pieza defectuosa en el engranaje de la vida comunitaria.

Sea por motivos reales de la propia enfermedad, de los tratamientos radicales y mutilantes que pueda recibir o aun por otras razones, más subjetivas, en general fruto de tabúes y preconceptos del ambiente social, el paciente se vuelve un elemento diferente del medio portando inconscientemente un mensaje de enfermedad y muerte (Schavelzon et al, 1978).

1. La familia se ocupa mucho del canceroso; él se erige en el centro de la vida familiar por motivos fácilmente comprensibles de protección, sufrimiento, problemas económicos y quizá muerte.
2. Los problemas psicológicos derivados de esta crisis naturalmente afectan al oncólogo; problemas graves ante los cuales se siente realmente impotente (drogas, alcohol, ruptura de la familia, etc.).

Los problemas de comunicación familia-paciente, sus actitudes (optimismo, desesperación, fantasías inconscientes, negación, etc.), constituyen también agentes de estrés muy importantes para el médico. En estas circunstancias el ambiente se vuelve bastante falso y el enfermo pasa a no hablar de su enfermedad (temores, preocupaciones, la muerte, el «después», el futuro de su esposo/a e hijos/as, etc.).

• Surge entonces, la «conspiración del silencio».
• Todos conocen el problema, sufren y se preocupan, pero nadie habla de él.
• Por otro lado, el médico se convierte entonces en el vértice de la comunicación en el punto de apoyo del paciente y familia.
• Ambos descargan en él sus sentimientos.
• Una buena actuación psicológica del médico puede impedir que ésta bloquee el proceso de la información y de la curación.

Sin duda, el vínculo que debe unir a médico y enfermo es la amistad (Laín Entralgo, 1984; Barcia, 1979). El paciente, de acuerdo con la «ética de la autonomía» es un ser autónomo, adulto y libre y, en consecuencia, capaz de tomar sus propias decisiones.

De cuerdo con esta ética, son los valores y creencias del paciente los que determinan las responsabilidades morales del médico. Pero precisamente el médico, que no ha sido suficientemente preparado para este abordaje psicológico y emocional, sufre de estrés, en particular cuando los valores del paciente chocan con los del médico.

En cualquier caso, la responsabilidad fundamental del médico oncólogo es respetar y facilitar la autodeterminación del paciente en la toma de decisiones. Por eso el médico ­cuando es posible­ debe informar verazmente al paciente sobre todos los diagnósticos y terapéuticas posibles para que el enfermo pueda decidir.

• Esta nueva fórmula de establecer la relación médico-enfermo es mediante un consentimiento informado.
• Se trata de una relación que genera mucho estrés en el médico al manejar dificultosamente los canales de comunicación y sustentarse sobre la verdad.
• El planteamiento de Heidegger (1953) sobre la verdad es interesante en el contexto en que nos desenvolvemos; la verdad es un proceso de descubrimiento, de desvalimiento, de lo oculto que se abre a nosotros.

En Heidegger la verdad confluye en la libertad; la esencia de la verdad es la libertad, libertad de dejar que las cosas y también los hombres se manifiesten en lo que son, sean lo que son. La verdad, por tanto, desde este planteamiento tan interesante tiene un carácter interpersonal; es un proceso entre dos semejantes libremente establecido.

1. Este juego entre ética, moral, valores y la verdad constituye un entramado que genera un gran estrés al médico.
2. En otro orden de cosas, se ha escrito abundantemente acerca del problema de decir a un paciente la verdad acerca de su enfermedad, muchas veces, fatal.
3. Muchas veces el médico no es consciente de que pacientes y familiares escuchan solamente lo que desean o están preparados para escuchar.

Desde el punto de vista psicológico, los pacientes y también los familiares tienen mecanismos de protección que les impiden aceptar el conocimiento que no están preparados para aceptar, aún cuando se les confiesa la verdad abiertamente (Weinstein y Kanha, 1955).

• Pero la atención constante de un gran número de médicos, enfermeras y técnicos que someten al paciente a un gran elenco de pruebas y tratamientos días tras día, esta realidad cotidiana, lleva al paciente a una percepción, a una conclusión, de que algo serio que afecta a su salud anda muy mal.
• Precisamente, la información del médico es muy importante porque «desconocer» aquello que anda mal puede provocar angustias muy graves, mucho más que la realidad más cruda.

El médico tiene que encarar la verdad del paciente, desde luego con mucho tacto y gran sensibilidad. El médico que observa continuamente al paciente intercambiará aspectos relativos a la verdad de su enfermedad, de su estado, de su futuro y de sus expectativas.

1. Pero este diálogo que se polariza en su enfermedad dependerá del estado psicológico de su enfermo, de su madurez y equilibrio psicológicos, de tal suerte que le permita escuchar y entender la dinámica de su enfermedad.
2. Pero el médico, en esta situación tan compleja, tiene que enfrentarse a la furia de los pacientes y familiares y, al mismo tiempo, tiene que contener las relaciones emocionales derivadas de la agresividad de éstos.

Precisamente esta contención emocional constituye un agente estresante significativo que alimenta el cuadro clínico del síndrome de burnout, El conjunto de estas variables favorece un clima de tensión y preocupación entre los oncólogos que se ven desbordados por las necesidades informativas del paciente y de la familia (Flórez Lozano, 1997).

Los métodos de trabajo insuficientes, debidos a instalaciones mal planificadas (sin diseños ergonómicos), provocan cansancio considerable y fatiga crónica. También se ha observado que las presiones del tiempo son un factor clave en la explicación del estrés de los médicos que atienden al paciente oncológico.

Por otra parte, muchas veces la situación se agrava debido a llamadas telefónicas, reuniones, cancelaciones, urgencias, fallos en el equipo y falta de ayuda adecuada, tanto en responsabilidad como en medios técnicos. Por supuesto, la personalidad del médico (personalidad paranoide, neurótica, agresiva, etc.) también es uno de los factores que interviene a la hora de analizar este síndrome, sobre todo cuando el personal sanitario ignora los métodos psicológicos de intervención que le permitan controlar reacciones emocionales inadecuadas con serias repercusiones para su salud, para su rendimiento y para sus relaciones interpersonales.

1. Además, el médico oncólogo desarrolla su actividad asistencial y terapéutica en un campo de fuerzas psicodinámicas que se caracterizan fundamentalmente por la interrelación entre aspectos de la transferencia y de la contratransferencia.
2. Este conjunto de variables psicoanalíticas enmarcan un campo dinámico en el que actúa el médico.

El médico aconseja, orienta, calma, apoya, sugiere, se enoja, se irrita, etc. Todas estas acciones son la forma en que él operativiza en el campo las acciones de su contratransferencia. Estas conductas son sus respuestas a las demandas del mundo exterior (pariente, familia, hospital, equipo sanitario, etc.) y a su propia interioridad psíquica (intus),

Este campo psicológico en el que se desenvuelve el médico no es neutral; su distancia, el tecnicismo, el autoritarismo y la omnipotencia son mecanismos psicológicos de defensa para evitar la inclusión en ese campo de elementos psicológicos tan variados. Este juego de fuerzas también puede estresar de forma muy importante al médico.

La introspección puede ser una estrategia eficaz para conocerse mejor, para romper su estructura narcisista y dejar de ser un mero técnico. Por otra parte, el drama situacional del paciente también origina un fuerte desgaste psíquico en el médico. La desesperación, la no aceptación de sus limitaciones, las respuestas agresivas y/o depresivas del paciente provocan muchas veces un sentimiento de culpabilidad en el médico ante la impotencia de no poder resolver su enfermedad.

En fin, estas circunstancias psicológicas pueden llevar al médico a una forma ontológica de angustia existencial que resulta de su confrontación final con su propia pregunta: ¿estoy cumpliendo con todas mis funciones? También la propia angustia existencial del médico encargado de la atención de un paciente moribundo es una especie de liberación, al tiempo que le enfrenta con los aspectos más básicos de su propia vida.

La muerte del paciente supone, de alguna forma, que también el médico comienza a considerar seriamente su propia mortalidad. Por otro lado, la impotencia física y psíquica que vive el paciente produce sobredependencia y culpa. El paciente demasiado dependiente siembre busca la opinión tranquilizadora del médico.

• También puede recurrir a la defensa psicológica del rechazo, evidenciando simultáneamente una gran ansiedad.
• Estas circunstancias generan preocupación y tensión en el médico, sobre todo cuando éste no entiende este tipo de reacciones psíquicas y no tiene los recursos psicológicos necesarios para superar conductas defensivas que pueden interferir seriamente en los tratamientos.

Igualmente, el papel del oncólogo conlleva también ayudar a la familia, mejorar sistemas de comunicación entre familiares y paciente, establecer nuevas técnicas de comunicación, etc. De esta forma se puede conseguir que el paciente y su familia hablen entre sí y que compartan, si llega el caso, la experiencia de morir.

• Ello mejora la sensación de unidad y apoyo para el paciente y sus seres más queridos.
• Así, el enfermo alcanzado por el diagnóstico o por la sospecha de la enfermedad tiene heridos sus sentimientos de intangibilidad e inmortalidad.
• El enfermo percibe el terrible hecho de que es como los otros que también enferman y mueren.

Se relaciona con el médico cargado de un gran número de ideas, sentimientos y temores respecto a su enfermedad que producen gran tensión y estrés. En este momento y en los futuros, médico y enfermo se enfrentan con el problema de la verdad. Ello es muy difícil de manejar en esta pléyade de conceptos, sentimientos, temores y actitudes.

1. Las relaciones familiares constituyen otro de los elementos esenciales cuando hay que valorar la tensión psicológica en el profesional.
2. La interacción familiar difícil, como es natural, agrava la estructura psíquica descompensada y, además, el «síndrome de estar quemado», de otra parte, puede llegar a determinar disfunciones familiares severas, que a su vez repercuten sobre el propio individuo contribuyendo a la descompensación psicológica total (depresión, divorcio/separación, alcoholismo/ drogadicción, accidentalidad, elevada, etc.).

Las distancias desde la residencia al lugar de trabajo, las dificultades en los transportes, el tráfico insoportable, los ruidos, las responsabilidades exageradas y los problemas económicos, entre otros, también contribuyen a aumentar la tensión psicológica de estos profesionales.

Al margen de los factores externos, las características psicológicas del médico, es decir, su perfil de personalidad (p. ej., personalidad tipo A), en cierta manera son determinantes. Así, por ejemplo, los individuos que tienen una conducta tipo A son más propensos a padecer trastornos relacionados con el síndrome objeto de estudio, además de otra enfermedad orgánica grave (coronariopatía, accidentes cardíacos, accidentes cerebrovasculares, etc.).

Asimismo, la sobrecarga emocional del médico oncólogo obedece a un gran número de problemas clinicoasistenciales que no presentan los pacientes no oncológicos. En efecto, la Asociación Médica Británica (BMA) ha realizado un estudio mediante encuesta telefónica, constatando que los facultativos ejercen la medicina bajo una gran presión y con medios materiales y humanos realmente insuficientes.

1. Según esta encuesta, el usuario valora de forma muy importante «la precisión en los diagnósticos» y el «tiempo que el médico dedica para escuchar y exhibir un buen trato con los enfermos».
2. Sin embargo, estas cualidades se pueden ver anuladas como consecuencia de la sobretensión emocional en el trabajo (exceso de responsabilidad, exigencias de la enfermedad y del enfermo, reuniones, relación con la familia, conflictos con la organización hospitalaria, enfrentamiento con el dolor, la soledad y el sufrimiento emocional del paciente, etc.).

Esta red laboral que configura el ambiente en el que el médico realiza su trabajo le hace más propenso a la depresión anérgica, antesala del síndrome de estar quemado. Así, problemas como dependencia funcional y cognitiva, posible incapacidad psíquica, úlceras por presión y sonda nasogástrica, gran número de enfermedades y de fármacos, presencia de dolor, vómitos, agitación, disnea, etc., complicaciones postoperatorias, contribuyen de forma muy importante al estrés del especialista.

1. A pesar de los avances en quimio, radio y hormonoterapia, el tratamiento de algunos cánceres localmente avanzados está todavía sin resolver.
2. Es bien sabido, por otro lado, que los tratamientos oncológicos clásicos afectan a la calidad de vida de los pacientes, sobre todo en pacientes ancianos en los que la capacidad de renovación celular se encuentra deteriorada como consecuencia de la senectud.

En fin, los protocolos asistenciales, la nueva tecnología médica y la renovación constante de la terapéutica (innovación famacológica), junto a los problemas de seguimiento, efectos secundarios (efectos neurotóxicos), recidivas, perfil de toxicidad, hematológica y renal, etc., complican enormemente la atención integral del oncólogo, elevando ostensiblemente el nivel del estrés de estos especialistas (Vachon, 1993).

1. Por otra parte, conviene subrayar que la nutrición y el metabolismo de un paciente oncológico es otro de los aspectos que conllevan un esfuerzo de trabajo y de responsabilidad para el médico, lo que, a su vez, alimenta la sensación de estrés de éste.
2. El metabolismo de un paciente oncológico es completamente distinto al de una persona normal y su consumo de energía es mucho más elevado.

Generalmente, los fármacos empleados en su tratamiento le hacen perder el apetito; es posible, además, que el propio tumor produzca sustancias que favorecen el adelgazamiento. En última instancia, el paciente se vuelve anoréxico, evidenciando la típica caquexia neoplásica.

1. El estado nutricional del paciente va unido generalmente a cambios psicológicos muy importantes, que suponen igualmente un desafío terapéutico para el médico y, por tanto, más sufrimiento emocional, más desgaste emocional para alimentar el síndrome de burnout,
2. Al mismo tiempo, se produce un estado psicológico de diselpidia en el paciente, que le genera una gran sensación de frustración y de fracaso al médico.

La desesperanza, que amenaza a tantos pacientes oncológicos, significa que ya nada en la vida tiene valor, por lo que no es posible vivir y sólo es deseable la muerte. Esta situación anímica del paciente relacionada con su estado nutricional y la gravedad de la neoplasia afecta profundamente al médico y al equipo sanitario que atiende al enfermo oncológico.

El enfermo desesperanzado llega a la convicción personal de que no hay algo que valga la pena esperar (diselpidia es un término acuñado por Laín Entralgo, en La espera y la esperanza, Revista De Occidente, 1957). Esta crítica situación psicológica del enfermo actúa consciente e inconscientemente en el médico debilitando su ego y generando, de alguna forma, un síndrome caracterizado por apatía, falta de ilusión y vacío existencial que alimenta el cuadro clínico de burnout,

Desde esa radical soledad ­que diría Ortega y Gasset­ en la que muchas veces está sumergido el enfermo, el médico puede y debe motivarle y estimularle hacia un ansia de compañía, de tal suerte que permanezca abierta al otro, al extraño. Por otra parte, el agotamiento emocional del médico se relaciona también con la reacción de pesar, es decir, con la depresión en sus variadas presentaciones clínicas y con un denominador común que es la falta de autoestima.

1. Este desinterés por el self traduce un fallo en los mecanismos de autopreservación, lo que puede empeorar la situación y evolución de la neoplasia.
2. Esta realidad psicosocial del paciente es muy preocupante para el médico que no encuentra ese punto de equilibrio en la relación triangular paciente-médico-familia.

La desesperación y la baja autoestima del paciente le hacen mucho más vulnerable al proceso neoplásico y, al mismo tiempo, exige un esfuerzo adicional del médico en sus cometidos asistenciales. Este estado anímico puede estar relacionado con la verdad diagnóstica.

1. Por eso entendemos que la verdad no puede reducirse a una simplificación ingenua de una mera comunicación al enfermo.
2. Comunicar la verdad diagnóstica es una situación especialmente estresante para el oncólogo y, en todo caso, supone no sólo hacerse cargo de una nueva situación, sino hacerse responsable de un Yo que tiene que hacer un gran esfuerzo de adaptación para acomodarse a una realidad especialmente crítica y posiblemente amenazante para la integridad psicofísica del individuo y para su propia supervivencia.

En este orden de cosas, hay una gran conmoción psíquica en el paciente y también en el médico. Entran en funcionamiento las perspectivas mágicas de la curación. La figura médica es revestida de un poder absoluto capaz de restituir el equilibrio homeostático.

1. El médico puede representar esa imagen restitutiva y omnipotente frente a la enfermedad.
2. Este esfuerzo, que tiene un gran interés clínico y humano, induce un cansancio emocional crónico que es típico en el burnout del médico.
3. El médico también siente dolor y ello puede minar su energía emocional, adoptando entonces mecanismos de defensa que perjudican seriamente su integridad psíquica.

Conductas de distanciamiento (frialdad) y autoprotección, que perjudican seriamente su especial relación terapéutica con el enfermo, con la familia y también consigo mismo. Así, estas características típicas de la tarea del médico le exigen un esfuerzo continuo de adaptación muy intenso que se traduce en ansiedad y, posteriormente, en estrés.

Cuando el médico o la enfermera no tienen recursos psicológicos para afrontar estas demandas y las respuestas de estrés se mantienen a lo largo del tiempo, y con la misma intensidad, se puede considerar la presencia del síndrome de burnout, manifestado principalmente por un estado de sobreactivación mantenido, y aparecen entonces múltiples señales de alerta como: fatiga, irritabilidad, insomnio, cefaleas tensionales, hipersensibilidad ante la crítica, dolores erráticos, pensamientos obsesivos acerca del hospital y los pacientes, etc.

(Arranz y Gómez, 1997). Este análisis nos lleva a la conclusión de que es absolutamente imprescindible prevenir este síndrome mediante un eficaz soporte emocional y un entrenamiento riguroso (individual y grupal). Las reuniones de grupo y el aprendizaje de diversas estrategias psicológicas deben constituir dos objetivos prioritarios de la institución hospitalaria que ha de velar por la salud de su equipo sanitario y por la calidad asistencial al paciente.

La formación en actitudes (acercamiento al enfermo, la congruencia y veracidad en las intervenciones, el desarrollo y profundidad en la empatía, la aceptación incondicional del paciente, etc.), el aprendizaje y perfeccionamiento de las habilidades de autocontrol (relajación, visualización, yoga, autorrefuerzo, solución de problemas, habilidades sociales y asertivas, etc.), junto con la cohesión grupal y el counseling (buena comunicación, habilidades de escucha, soporte emocional, etc.), constituyen objetivos esenciales en el trabajo con el equipo sanitario, con el fin de neutralizar el burnout,

Teniendo en cuenta estas reflexiones comentadas a lo largo de este capítulo, parece esencial potenciar y desarrollar no sólo los métodos psicológicos de entrenamiento aludidos anteriormente, sino también incentivar lo que Peters y Waterman (1982) denominan «cultura de la excelencia».

1. Se trata de instituciones denominadas «hospitales magnéticos» que se centran primordialmente en la búsqueda de la satisfacción del médico y en la consecución de un alto grado de autoestima.
2. Ello es posible mediante el estatus adecuadamente retribuido, la motivación interna, el reconocimiento profesional, los equipos de trabajo cohesionados, la desburocratización y la potenciación de la creatividad, la autonomía y la productividad.

El estrés de los oncólogos Ha quedado suficientemente claro que los diversos profesionales experimentan un intenso estrés en sus continuas acciones y responsabilidades, que es causa de inadaptación y de absentismo laboral (Flórez Lozano, 1998). El estrés se ha definido como un proceso dinámico en el que intervienen las variables del propio organismo, que interactúan entre sí, ante la apreciación de una situación como amenazante y la propia capacidad de afrontamiento ante tal situación.

La respuesta biológica, como es sabido, incluye una activación hipotálamo-hipófiso-suprarrenal con participación del sistema nervioso vegetativo y del sistema inmunitario que determina una liberación multihormonal que puede llegar a desencadenar una enfermedad cardiovascular, digestiva, infecciosa y autoinmune.

Precisamente, dada la gravedad de este tipo de circunstancias psicosociales adversas en las que generalmente se desenvuelve la atención al ciudadano, es realmente muy importante conseguir un estilo cognitivo o atribucional adecuado, propiciando en el médico expectativas de autosuficiencia y estilos de afrontamiento que permitan al especialista defenderse de las acciones amenazantes para su propio Yo y generar expectativas positivas de adaptación y satisfacción en el medio laboral.

1. Si examinamos detenidamente el comportamiento de cualquiera de estos oncólogos, fácilmente encontramos rasgos de conducta del siguiente tipo: sensación de urgencia del tiempo, alta implicación laboral, gran impaciencia, tendencia a la hostilidad interpersonal, etc.
2. Ello, indudablemente, se relaciona con el patrón de conducta tipo A, que ha sido validado clínica y epidemiológicamente como factor de riesgo de coronariopatía y de otras afecciones psicosomáticas y/o psiquiátricas.

En la actualidad se están estudiando variables como el apoyo social y el abordaje terapéutico controlado del estrés con el fin de moderar y neutralizar el síndrome de «estar quemado». Obviamente, no son sólo las deficientes condiciones físicas u organizativas las que desencadenan inexorablemente el estrés en estos equipos sanitarios.

Tratar con cierto tipo de pacientes, ya hemos dicho, que en algunos casos se convierte en un factor determinante. De esta suerte, el médico percibe el choque psicológico que se genera en su interior y que posibilita la aparición de conflictos psicológicos inherentes al estrés patológico. Así, el estrés psicológico se define como una relación entre la persona y el medio que le rodea, que es valorada como muy deficiente, simplemente negativa, que excede a sus propios recursos y pone en peligro la sensación de bienestar psicofísico.

Esta respuesta genérica e inespecífica del organismo se acompaña, además, de sentimientos de falta de ayuda, actitud negativa y posible pérdida de autoestima en su actuación profesional y social (Flórez Lozano, 1998). Se sabe, por otra parte, el esfuerzo continuado de estos profesionales, y que ese impulso continuado por la comunicación, el cuidado y el celo profesional también pueden contribuir a la aparición del síndrome de «estar quemado» (síndrome de burnout ).

• Muchos de estos profesionales se sienten amenazados por el estrés y construyen alrededor «murallas psicológicas gigantescas» que actúan como mecanismos de defensa de la personalidad y que tratan de paliar los efectos del estrés.
• Sus familiares (esposa/hijos), amigos, etc., advierten pequeños cambios en el carácter.

Las salidas emocionales, de otro lado, son suficientes debido a las presiones administrativas y sociales y, por tanto, el profesional tiene serias dificultades para reducir el peso acumu- lativo del estrés que se genera día a día en su unidad o servicio.

De esta suerte, al poco tiempo aparecen síntomas de ansiedad y/o depresión, tales como insomnio, cambios de apetitos, disfunciones sexuales, ira/agresividad, etc. Lenta, pero implacablemente aparecen síntomas relativos a la situación psicológica de «estar quemado» (burnout) y que se caracterizan por la disminución de la energía y la capacidad de concentración de la persona, sintiéndose sobrepasada en todos los aspectos de la vida.

Se trata de un síndrome que afecta con frecuencia a diversos profesionales de la administración en los que se produce un vaciamiento existencial, un declive progresivo de su energía y capacidad de iniciativa y una imposibilidad para ayudar a los otros; todo ello cristaliza en un autoconcepto negativo de sí mismo (self-handicapping).

Así, se constata en este tipo de profesionales un cierto desencanto o cansancio junto a sentimientos de abandono o desesperanza, falta de expectativas laborales y una mayor dificultad en las relaciones sociales. Hemos mencionado ya que en ciertos países (EE.UU., Canadá, España, etc.), el síndrome de burnout es muy importante, alcanzando cifras del 20 al 25%, aproximadamente; muy por encima de lo que ocurre en otras profesiones amenazadas también por el estrés.

En este sentido se iniciaron en los EE.UU. los estudios sobre el síndrome de burnout. Se ha definido este síndrome como «un cansancio emocional que lleva a una pérdida de motivación y eventualmente progresa hacia sentimientos de inadecuación y fracaso».

1. Los diferentes investigadores han expresado su convicción de que el síndrome se encuentra muy relacionado con el estrés personal subsecuente a las relaciones laborales y características de los trabajos.
2. Sus consecuencias se extienden desde el absentismo y los retrasos hasta diversas repercusiones en la salud de los afectados, depresión, cefaleas, polialgias, fatiga, trastornos digestivos diversos, etc.

Asimismo, el malestar sugestivo se acompaña, por otra parte, con conflictos en la unidad, demandas de traslado, bajas por asuntos personales, bajas médicas, etc. De esta manera, se activa una imagen de sí mismo muy negativa («pesimismo defensivo»). Por otra parte, la interpretación del paciente oncológico supone con frecuencia un estrés muy elevado debido al derrumbamiento de la autoestima y a la orientación de la agresividad ­muy frecuentemente­ sobre sí mismo.

1. Emociones del paciente oncológico como el desaliento, la desesperanza y el desamparo dificultan enormemente la comunicación con el paciente y generan una tensión/estrés muy elevados.
2. Por otro lado, las enfermeras se enfrentan a demandas físicas y emocionales de los pacientes frecuentemente revulsivas y provocadoras de reacciones de huida.

Además, en los servicios de oncología, las enfermeras y también los médicos están diariamente confrontados al sufrimiento humano, a los moribundos y a la propia muerte. Es necesario enfatizar que la muerte, por sí misma, es un factor bastante estresante, provocador de la angustia existencial, la única realidad de nuestro existir, la muerte del otro aparece como una amenaza del propio Yo y, por tanto, genera una importante angustia en el desempeño profesional.

En el mismo sentido, se han detectado diversos efectos del ambiente laboral sobre estos profesionales sanitarios, tales como la carga del trabajo, la escasez de personal, la inexistencia de comunicación y apoyo, la ambigüedad del rol a cumplir, la baja autoestima y también la poca consideración profesional.

Estos componentes de la organización del trabajo se han relacionado de forma estadísticamente positiva con el desencadenamiento del síndrome burnout, Se ha comentado que los mayores determinantes del síndrome son: baja implicación laboral, escaso nivel de autonomía, indefinición de tareas, malestar físico, elevada presión en el trabajo, ausencia de apoyo en la supervisión y/o dirección, rutina y burocratización.

La falta de soporte social, tanto dentro como fuera del trabajo, posibilita, por otra parte, la aparición e intensificación de este síndrome. Por otra parte, mediante el intercambio, la comunicación, la compenetración entre los equipos, la solidaridad, la comprensión afectiva, etc., se puede amortiguar este síndrome, al tiempo que se produce una mejoría en la satisfacción profesional, así como una mayor sensación de realización personal.

De ahí la plena justificación de crear grupos de apoyo (dinámica de grupos) con el fin de conseguir una evaluación de la continencia emocional, de la angustia y de la ansiedad. En fin, los nuevos y vertiginosos cambios sociales que la propia sociedad está experimentando exigen una vigilancia, seguimiento y prevención del síndrome de burnout que puede atacar y extenderse como una mancha de aceite a nuestros médicos repercutiendo en su salud y, naturalmente, en la calidad del servicio.

La puesta en marcha de grupos terapéuticos en profesionales especialmente vulnerables, como los oncólogos, es el mejor antídoto para neutralizar el síndrome de «estar quemado». Por último, resulta evidente la necesidad de poner en funcionamiento programas diversos de profilaxis frente al estrés laboral.

La formación de directores, mandos intermedios y del propio personal es urgente. Igualmente, el desarrollo de programas psicoterapéuticos individuales (afrontamiento del estrés laboral) o en grupo es absolutamente imprescindible. En fin, las exigencias modernas de calidad y de adaptación a las nuevas tecnologías imperantes exigen un cuidado y una protección integral de la salud psicológica del individuo si queremos alcanzar y proteger la satisfacción profesional del médico y la calidad de vida del paciente oncológico.

Médicos y enfermeras que trabajan con pacientes oncológicos tienen que satisfacer la necesidad primaria más importante del paciente que es la comunicación. Con una buena comunicación, el paciente confía más en el tratamiento, se le llena de seguridad y de esperanza, y, sobre todo, se le evita la soledad, ese «aislamiento interior» que tanto angustia y deteriora psíquicamente al paciente.

Pero para conseguir estos objetivos, médicos y enfermeras deberán estar inoculados contra este síndrome que amenaza su propia seguridad psicológica y les impide transmitir comprensión, calor humano y cariño. Bibliografía recomendada Arranz P, Gómez C.

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Sanz-Ortiz J. La comunicación en medicina paliativa. Med Clin (Barc) 1992;98:416-8. Sanz-Ortiz J. Comunicación e información. Med Clin (Barc) 1995;104:59-61. Schavelzon J, et al. Impacto psicológico del cáncer. Buenos Aires: Galerne, 1978. Vachon M. Emotional problems in palliative medicine. In: Doyle, Hank, Macdonald, editors.

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¿Cómo debe reaccionar un médico ante la muerte?

El médico ha de aprender a no hacer nada, que no significa dejar morir, sino permitirlo, tratar de evitar el sufrimiento a quienes van a morir y procurar ayudarles a vivir mejor, hasta que llegue la muerte.

¿Qué pasa cuando un paciente muere en el hospital?

Qué hacer cuando fallece en el hospital – Si lamentablemente tu ser querido falleció en el hospital, el personal del centro de salud donde se encuentra te informará de inmediato. En algunos de ellos, incluso, tienen un personal especializado al que puedes dirigirte para recibir el detalle de los procedimientos.

– Un médico del hospital emitirá el certificado médico, si se conoce la causa de la muerte.– Si se desconoce la causa o aún no se ha confirmado, el hospital pedirá permiso a los familiares para realizar un examen post mortem y, una vez ratificado, se comunicará con el forense.– El juez de instrucción puede ordenar un examen post mortem o una investigación para determinar la causa de la muerte y luego emitir esos documentos que permiten el registro del fallecimiento.

Importante : No se podrá realizar el funeral, hasta que se haya completado la investigación del forense y se haya establecido la causa de la muerte. ¿Dónde se mantiene a mi ser querido si muere en el hospital? En estos casos, se mantendrá en un lugar especialmente habilitado para fallecidos del hospital hasta que puedas hacer los trámites para que la funeraria autorizada o tu familia pueda buscar al ser querido.

¿Qué pasa cuando se muere un paciente?

Toda muerte lleva consigo un proceso de enfermedad en el tiempo, acompañado, en la mayoría de las veces, de una sintomatología que padece el paciente y que define dicha situación vital. Al igual que el vivir, el morir de un ser humano, exige el trato debido a su condición de persona, es decir, desde la dignidad.

¿Cómo se llama el último aliento antes de morir?

Puede llegar un momento en que la decisión de no continuar con la reanimación cardiorrespiratoria Tratamiento de primeros auxilios (un procedimiento de urgencia que restablece el funcionamiento del corazón y los pulmones) es la adecuada para prácticamente todas las personas agonizantes que pueden aceptar la muerte. El moribundo, sus familiares y el equipo de profesionales que lo atiende deben también llegar a algunos acuerdos y anotarlos (por ejemplo si la persona agonizante debe ser hospitalizada o recibir ventilación artificial).

A menudo, la aplicación de estas decisiones requiere determinadas previsiones (por ejemplo, tener los medicamentos en casa preparados para hacer frente a los síntomas). Si se ha previsto que la persona muera en su domicilio, los familiares deben saber de antemano a quién o a dónde han de llamar (un médico o el personal de enfermería de la residencia) y lo que no deben hacer (pedir un servicio de ambulancia, por ejemplo).

También les será útil disponer de asesoramiento legal y de los servicios funerarios para el entierro o la incineración. La persona o sus familiares y el equipo de cuidadores deben comentar la posibilidad de donación de órganos y tejidos Introducción al trasplante El trasplante consiste en extirpar células, tejidos u órganos vivos y funcionales del organismo para luego introducirlos nuevamente en el mismo organismo o en un organismo distinto.

• El tipo.
• Obtenga más información, si es oportuno, antes del fallecimiento o inmediatamente después.
• El equipo de atención generalmente está obligado por ley a comentar dicha posibilidad.
• Las convicciones religiosas pueden condicionar el cuidado del cadáver.
• Todo aquello que se aleje de los procedimientos habituales debe ser comentado, antes de la muerte, con los profesionales encargados de la atención médica y con la propia persona moribunda o sus familiares.

Los afectados y sus familiares también deben poder reconocer los indicios físicos característicos de la inminencia de la muerte. La consciencia empieza a disminuir. Las extremidades pueden empezar a enfriarse y quizá adquieran un color morado o aparezcan manchadas.

• La frecuencia respiratoria se vuelve irregular.
• En las últimas horas puede producirse confusión y somnolencia.
• Las secreciones de la garganta o el relajamiento de los músculos de esta zona provocan en ocasiones una respiración ruidosa, denominada estertor de muerte.
• Este ruido se puede evitar en parte cambiando de posición a la persona moribunda, limitando la ingesta de líquidos o con medicamentos para secar las secreciones.

Dicho tratamiento tiene por objetivo el bienestar de la familia o de los cuidadores, ya que los estertores aparecen cuando la persona moribunda está inconsciente. El estertor no causa molestias a la persona moribunda. Esta respiración puede continuar durante horas y, a menudo significa que la muerte se producirá en horas o días.

• En el momento de la muerte puede ocurrir que algunos músculos se contraigan y que se observe un movimiento torácico similar al respiratorio.
• El corazón puede todavía latir minutos después de interrumpirse la respiración y producirse una breve convulsión.
• A menos que la persona moribunda tenga una enfermedad infecciosa que suponga un riesgo para los demás, se debe explicar a los miembros de la familia que es normal querer tocar al agonizante, acariciarlo y abrazarlo incluso durante un rato después de su muerte.

Por lo general, observar al fallecido después de la muerte resulta reconfortante para los allegados. Los últimos momentos de la vida de una persona pueden causar una impresión duradera en sus familiares, amigos y cuidadores. Siempre que sea posible, la persona moribunda debe estar en un lugar tranquilo, silencioso y físicamente confortable. Copyright © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, USA y sus empresas asociadas. Todos los derechos reservados.

¿Cuáles son los tipos de muerte?

ARTÍCULOS Clemente de Alejandría: los tres tipos de muerte y su alcance moral Paola Druille [email protected] Resumen: Clemente de Alejandría es el primer filósofo cristiano que organiza una visión sistemática del concepto de muerte, lugar privilegiado para la antropología y la doctrina moral.

• En sus tres obras más importantes, Protréptico, Pedagogo y Stromata, Clemente expone el carácter moral que reviste el concepto θάνατος (muerte) y su dependencia de un concepto clave de la teología cristiana, ἁμαρτία (pecado).
• A partir de esta relación Clemente divide la muerte en tres tipologías: muerte física, muerte del alma y muerte gnóstica.

En todos los casos la congregación de la filosofía griega y judía favorece el entendimiento de una lógica thanatológica ya sistematizada en la época del alejandrino. Palabras clave: Clemente; Alejandría; Muerte; Pecado; Moral. Clemente of Alexandria: the three types of death and its moral scope Abstract: Clement of Alexandria is the first Christian philosopher who organizes a systematic presentation of the concept of the death, a privileged place for anthropology and moral doctrine.

1. In his three major works, Protrepticus, Paedagogus and Stromata, Clement exposes the moral character that involves the concept of θάνατος (death) and its dependence on a key concept of Christian theology, ἁμαρτία (sin).
2. Based on this relation, Clement divides death in three typologies: physical death, death of the soul and gnostic death.

In all cases the congregation of Greek and Jewish philosophy favors the understanding of a thanatologic logic already systematized by the time of the Alexandrian writer. Key words: Clement; Alexandria; Death; Sin; Moral. Los tres tipos de muerte Uno de los temas centrales del cristianismo de los primeros siglos posteriores al nacimiento de Cristo, es el de la muerte.

1. Clemente de Alejandría es uno de los primeros filósofos cristianos del siglo II que sistematiza la concepción thanatológica sobre el aspecto moral del comportamiento humano.
2. Sus tres obras más estudiadas, Protréptico, Pedagogo y Stromata, revelan el carácter moral que encierra el concepto θάνατος (muerte) 1 y su dependencia con un concepto clave de la teología cristiana, ἁμαρτία (pecado).

Desde esta relación Clemente desarrolla su teoría thanatológica sobre la base de tres tipos de muerte: la muerte física, la muerte del alma y la muerte gnóstica. Una esquematización de cada tipología permite delimitar las distintas nociones que encierran sus significados: 1) θάνατος φυσικός, la muerte física, i.e.

τὸν διαλύοντα ψυχὴν ἀπὸ σώματος, “la que desata el alma del cuerpo” ( Stromata, 2.34.2), aquella muerte περὶ τὰ ζῷα συμβαίνοντα φυσικῶς, “que sobreviene naturalmente a los seres vivientes” ( Protréptico, 10.102.3), y es tratada como θάνατος ἀναίσθητος, “muerte insensible” ( Pedagogo, 2.8.2); 2) θάνατος ψυχῆς, la muerte del alma, i.e.

ἡ ἐν σώματι κοινωνία τῆς ψυχῆς ἁμαρτητικῆς, “la unión del alma pecadora con el cuerpo” ( Stromata, 4.12.1; Protréptico, 11.115.2; Pedagogo, 1.5.1; 3.22.1); y 3) θάνατος γνωστικός, la muerte gnóstica, es λογικὸς θάνατος, “una muerte racional”, que ἀπάγων καὶ χωρίζων τὴν ψυχὴν ἀπὸ τῶν παθῶν, “lleva y separa el alma de las pasiones” ( Stromata, 7.71.3) y que funciona como sinónimo de θάνατος σωτηρίας, “muerte salvadora” ( Pedagogo, 2.8.2).

La tripartición thanática supone, entonces, una comprensión de la estructura humana que va desde el compuesto humano hasta la identificación del fundamento propio del desarrollo interior que en la filosofía de Clemente comienza a equipararse con el progreso gnóstico y con la posibilidad de salvación.

Una exploración de estas tipologías ayudará a deducir la manera en que el tema de la muerte polariza términos de enorme importancia en el vocabulario de Clemente y se sitúa como un encuentro de categorías teológicas y antropológicas que permite no solo penetrar en el pensamiento moral del alejandrino, sino también abrir un diálogo con la tradición filosófica judeohelenista.

La separación del compuesto humano: la muerte física El significado clementino de la muerte física parte de una idea antropológica elemental de la filosofía alejandrina: el hombre “está compuesto de lo racional e irracional ( ἐκ λογικοῦ καὶ ἀλόγου συγκείμενος ), de alma y cuerpo ( ψυχῆς καὶ σώματος )” ( Stromata, 4.9.4).

Sobre esta base estructural, Clemente desarrolla toda su ideología thanatológica y razona su incidencia en la vida moral. Siendo el alma lo racional y espiritual en el hombre, el cuerpo es lo irracional. Como instrumento y reservorio de lo sensible, es la parte perecedera del compuesto humano.

En este sentido Clemente define θάνατος φυσικός, la muerte física ( Stromata, 4.12.5), con otras acepciones que nunca dejan de referir al doble carácter del ser humano: πάθη φύσις, estado natural ( Protréptico, 10.102.3), que afecta directamente al compuesto humano, y τέλος τοῦ βίου, “final de la vida ” ( Stromata, 5.14.1; 4.110.2; 4.74.3).

En cuanto τέλος, la acción de la muerte tiene lugar conforme a las leyes de la naturaleza por lo que puede ser definida como θάνατος κοινός, muerte común, que atañe a todos los hombres por igual (6.22.5), y que encuentra su explicación en la siguiente expresión: πᾶσι γὰρ ἡμῖν ὁ θάνατος ὀφείλετα ι, “la muerte está destinada para todos nosotros” (6.23.6).

• Por tratarse de un denominador que incluye a la humanidad, en Pedagogo 2.8.2 Clemente identifica a la muerte física con la “muerte insensible” ( θάνατον ἀναίσθητον ), aquella que no debe ser temida 2 ni rechazada, y que debe ser incluida dentro de las cosas indiferentes ( Stromata, 2.109.3-4).
• La teoría de lo indiferente ( ἀδιαφόρος ) tiene orígenes griegos.

Según los estoicos los indiferentes no son cosas ni buenas ni malas, aunque ponen de manifiesto la importancia decisiva de los indiferentes en la práctica efectiva de la vida moral 3, Concebir la razón por la cual Clemente enumera la muerte entre las cosas indiferentes con los rasgos característicos de la teoría estoica, supone entender el cuerpo como una materia, i.e.

1. Esfera corruptible del ser humano, que por su naturaleza contenedora y visible, se relaciona con “los bienes humanos” ( τὰ ἀνθρώπεια ἀγαθά ) ( Pedagogo, 3.86.2).
2. Para Clemente un bien humano es todo lo que encierra el afán por la adquisición de bienestar personal a partir de la preocupación por las cosas externas, v.gr.

la riqueza, la salud, el alimento, la belleza física y el atavío personal, inclusive la muerte. La indiferencia hacia las cosas externas depende de la fortaleza moral del hombre, y la indiferencia hacia la muerte es la prueba sustancial que favorece el cuidado del alma y su alejamiento del cuerpo.

Dentro de este plano moral, lo externo es todo lo que encierra lo corporal, contiene las pasiones irracionales que determinan los comportamientos que llevan al hombre hacia la práctica de malos hábitos. La indiferencia hacia lo corporal favorece la separación del alma, el lado espiritual de la existencia viviente que se apartará en el momento en que la vida biológica alcance su fin.

Es en ese sentido con el que en Stromata 2.34.2 Clemente define la muerte física como τὸν διαλύοντα ψυχὴν ἀπὸ σώματος, “la que desata el alma del cuerpo” 4, El término διάλυσις juega un importante papel en el pensamiento thanatológico del alejandrino, y surge otra vez en Stromata 3.64.2 cuando dice: συνόδῳ ψυχῇς καὶ σώματος ἡ τούτων διάλυσις ἀκολουθεῖ, “a la unión del alma y el cuerpo acompaña su desunión”.

• La idea que representa la expresión διάλυσις, entonces, aparece como un opuesto a σύνοδος, unión, y explica la desvinculación de los elementos del compuesto humano, alma y cuerpo.
• Su presencia prevé la existencia de un lazo o vínculo sobre el que recae la acción de “desatar” presente en Stromata 2.34.2.

El hecho de que la acción del verbo διαλύω caiga sobre el cuerpo, permite pensar que el cuerpo es el punto desde donde es soltada el alma; el cuerpo ejercería en el compuesto la función de atadura que enlaza el alma. Identificado directamente con la idea de desunión, en Stromata 7.71.3 Clemente introduce en un concepto filosófico una nueva conexión con la filosofía precedente, χωρισμός, “separación”.

1. Así llega a otra definición de la muerte física en los siguientes términos: ὁ θάνατος χωρισμὸς ψυχῆς ἀπὸ σώματος, “la muerte es la separación del alma respecto del cuerpo”.
2. La concepción de la muerte física como separación ya aparece en un filósofo judío que influyó en gran medida en el pensamiento de Clemente, Filón de Alejandría.

En Alegoría de las Leyes 1.105, Filón describe la muerte física como una separación, del alma y el cuerpo, y define esta separación como θάνατος ἀνθρώπου, “muerte del hombre”, una muerte natural. Clemente retoma la caracterización filoniana de la muerte física como una separación, pero utiliza como soporte de su argumentación los lineamientos thanatológicos de la filosofía platónica.

En efecto, la descripción de la muerte como separación puede ser localizada en Fedón 67 d, diálogo en el que el ateniense ofrece el núcleo de su reflexión sobre la muerte a la que define expresamente como la “separación ( χωρισμός ) del alma del cuerpo”, mientras dirige todo su razonamiento a demostrar la pervivencia después de la muerte a través de la inmortalidad del alma.

Si bien para Platón existe un solo tipo de θάνατος, la común y natural, esta muerte es la posibilidad definitiva de la liberación del alma de las cadenas que la atan a lo corporal (66 b). Con la escisión del cuerpo y del alma, Platón supone que esta subsiste por sí misma.

1. No da en Fedón una definición de lo que entiende por alma que aparece en otros diálogos 5, aunque deja en claro su concepción de lo corporal.
2. Los apetitos y deseos parecen quedar asignados al cuerpo, al que se le adjudican las torpezas del conocimiento sensible, los afanes y tensiones pasionales.
3. La noción de lo corporal y la idea de separación son cristianizadas por Clemente y adaptadas a su concepción moral del cuerpo como un mal.

Sobre este pensamiento el alejandrino sienta la base de la primera muerte en la idea de la naturaleza física o biológica del ser humano, naturaleza caracterizada por un fin común e imposible de evitar que concierne a todos los hombres por igual. La muerte física también supone una concepción psicológica que es necesario indagar para conocer la dinámica del morir fisiológico y su consecuencia en el morir general dispuesto por Dios.

La consecuencia del pecado original: la muerte del alma Junto a la muerte física, que se limita al cuerpo y es enumerada dentro de las cosas indiferentes, Clemente considera otro tipo de muerte que afecta directamente al alma, la que es contada entre los δειναὶ γὰρ καὶ φοβεραὶ κακίαι, “los males temibles y espantosos” ( Stromata, 2.34.2), denominada como ὁ φοβερώτατος θάνατος, “la muerte más temible” (7.61.5) y relacionada directamente con un concepto clave de la teología cristiana, ἁμαρτία (pecado).

Bajo estos criterios, la segunda muerte viene a profundizar la idea antropológica del compuesto humano. El cuerpo y el alma son dos polos según los cuales el hombre es bueno o malo, bipolaridad a la que siempre va unida la dimensión moral. El destino de ambos elementos es solidario tanto en el bien como en el mal.

El mal puede afectar al cuerpo por causa del alma si es mala conductora, así como el cuerpo es la ruina del alma si esta se deja arrastrar. El cuerpo, por tanto, es una entidad positiva si se mantiene al servicio del alma, y ambos pueden permanecer en armonía ( Pedagogo, 1.102.3). No obstante la ambivalencia del encuentro psicosomático es evidente.

Por un lado, el compuesto tiende a la liberación del alma, o a la separación de las naturalezas opuestas; por otro, el compuesto se convierte en armonía bajo la dirección del alma. Ahora bien, la unión del cuerpo y del alma también implica una jerarquía: el cuerpo humano es un instrumento para el alma 6,

1. En el pensamiento de Clemente el cuerpo nunca deja su carácter material, es el componente que “trabaja la tierra y se lanza hacia la tierra” ( γῆν ἐργάζεται καὶ σπεύδει εἰς γῆν ), mientras que el alma “se despliega hacia Dios” ( τέταται πρὸς τὸν θεὸν ) ( Stromata, 4.9.4-5) 7,
2. El alejamiento o acercamiento hacia Dios es lo que distingue la dimensión teológica del compuesto humano.

Partiendo de la estructura doble del ser humano, Clemente refiere al concepto ἄνθρωπος en dos sentidos: a) al hombre visible y a su alma, i.e. el compuesto humano, y b) al hombre que se salva y al que no se salva. El primer sentido fue explicado con respecto a la muerte física.

1. El segundo es el que se ve afectado por la muerte del alma.
2. Es aquí donde el carácter moral del compuesto humano cobra un valor sustancial en un concepto vital para el cristianismo, ἁμαρτία (pecado), pues la salvación o condena del hombre depende del pecado.
3. La expresión ἁμαρτία es una noción de amplio alcance en la filosofía clementina: sobre esta asienta su concepción teológica, y el significado más radical de su pensamiento antropológico.

Para Clemente el “pecado es muerte eterna” ( θάνατος γὰρ ἀίδιος ἁμαρτία ) ( Protréptico, 11.115.2), y llama pecado a las pasiones, denominadas “enfermedades del alma” ( ψυχῆς νόσοι ), y al acto “irracional” ( ἄλογος ) ( Pedagogo, 1.5.2), el mismo concepto que utiliza para calificar la parte material del compuesto humano, tal cual lo expresado en Stromata 4.9.4.

En ambos casos define pecado dentro de la perspectiva corporal y considera que si bien el hombre puede cometer distintos tipos de pecado, es la desobediencia a los mandamientos divinos el mayor pecado. La convergencia de tradiciones platónicas y judías resuenan otra vez en Clemente, y el lugar de este característico encuentro es la exégesis bíblica.

La muerte es introducida por el primer hombre, Adán. En Gn 2.17 Dios anuncia la muerte del hombre, y en 3.6 el hombre establece su propia muerte al comer del árbol prohibido. Protréptico 11.111.1-2, refleja la base adánica de la muerte cuando sostiene ὁ πρῶτος ἐν παραδείσῳ ἔπαιζε λελυμένος, “el primer hombre jugó libre en el paraíso”.

1. La libertad del hombre había sido obtenida por el beneplácito de Dios.
2. Por estar bajo la tutela del Creador, recibía su amparo y protección.
3. La mirada agraciada de Dios hacia el primer hombre, es la mirada hacia toda la creación, y conlleva la libertad de pecado, de toda atadura a lo corporal.
4. Pero al comer el fruto del árbol prohibido, el hombre pierde su libertad porque ἁμαρτίαις εὑρέθη δεδεμένος, “se encontró esclavizado por sus pecados” ( Protréptico, 11.111.1).

La ingesta del fruto prohibido es la incorporación del pecado en el mundo ( Stromata, 3.64.2); sin embargo, el comer la fruta no debe significar una muerte instantánea. Adán y Eva sobreviven, y la condena de Gn 3.16-19 aclara esta concepción de θάνατος : la muerte es el motor indestructible de una vida miserable.

• Si bien el pecado, simbolizado por la ingesta de la manzana, merece la muerte, esta muerte se diferencia de la física porque atañe a la parte racional: es la muerte del alma o muerte espiritual 8,
• Y el mismo Clemente la define con precisión: θάνατος ψυχῆς ἡ ἁμαρτία λέγεται, “el pecado es la muerte del alma” (3.64.1), i.e.

ἡ ἐν σώματι κοινωνία τῆς ψυχῆς ἁμαρτητικῆς, “la unión del alma pecadora en el cuerpo” (4.12.1) 9, En Stromata 2.34.2, Clemente estrecha aún más la definición de esta tipología con las siguientes palabras: τὸν διαλύοντα ψυχὴν ἀπὸ ἀληθείας, “la separación del alma respecto de la verdad”.

De nuevo surge διάλυσις, ya no en una posición cercana a χωρισμός, separación, sino como su sinónimo más directo: διάλυσις entendido como descomposición, i.e. la fisión del compuesto humano y la corrupción definitiva del alma. La concepción acerca de la muerte del alma vuelve a encontrar su asidero hermenéutico en Filón 10,

El exegeta judío menciona este tipo de muerte en su comentario sobre Gn 2.17 presente en Alegoría de las Leyes 1, donde sostiene que la amenaza pronunciada por Dios esconde un problema clave: los descendientes del género humano no murieron por comer el fruto del árbol del conocimiento (1.105-108).

1. Como hemos visto, Filón menciona la muerte del hombre, la muerte física y natural.
2. Pero a esta tipología agrega una segunda muerte, la particular del alma, a partir de la cual reconoce y comenta las consecuencias del pecado en el acto adánico.
3. La razón exegética de esta distinción está dada por la doble expresión θανάτῳ ἀποθανεῖν, “morir por muerte”, enunciado en Gn 2.17 11,

La muerte no significa necesariamente τιμωρία, castigo ( Alegoría de las Leyes 1.107), pues el fin de la naturaleza física es la vida del alma 12, En efecto, en Gn 2.17 Dios amenaza al hombre con una segunda muerte. Adán incurrió en esta muerte que Filón denomina ὁ δὲ ψυχῆς θάνατος, “la muerte del alma” (1.107), i.e.

• Θάνατον ἐπι τιμωρίᾳ, “muerte por castigo”, entendida como ἀρετῆς μὲν φθορά, “la destrucción de la virtud”, y κακίας δὲ ἀνάληψις, “la adquisición del vicio” (1.105), no en la primera a la que designa “muerte del hombre”.
• Si la muerte común se concibe como la separación del alma en el compuesto, la muerte del alma es la separación de la virtud en el alma 13,

Esta línea judía se mantiene en los escritos de Clemente, en los que la idea filónica es reelaborada y equiparada al concepto ἀλήθεια, “verdad”, i.e. la separación del alma de la verdad, Dios ( Stromata, 2.34.2). Pero tanto en un caso como en otro se trata de un entrecruzamiento antinómico entre dos muertes ya anunciadas en la Septuaginta,

1. El Libro de la Sabiduría menciona en el versículo 1.13 que la muerte física y la espiritual están ligadas: la causa de la muerte es el pecado, y para el hombre pecador la muerte física es también la muerte espiritual y eterna.
2. Existe, por tanto, una muerte caracterizada como la separación de los elementos combinados, alma y cuerpo, y otra que es la del alma.

Entre ambos tipos thanáticos se halla un factor determinante: la cercanía o lejanía de Dios 14, Clemente no concibe solo el alejamiento de lo corporal, pues la cercanía de Dios es imprescindible. Las contraposiciones en las que el hombre ha sido plantado tienden a confluir hacia una oposición moral, la elección del bien o del mal 15,

1. Resumiendo, Clemente mantiene su propia consideración acerca de la muerte del alma.
2. El pecado que separa al hombre de Dios es la muerte espiritual y eterna 16 cuya señal es el apego a las cosas exteriores.
3. Dentro de los enfoques judeohelenistas, la ideología de Clemente queda sellada con amplios significados que recaen sobre la necesidad de acercarse a Dios para evitar la muerte eterna.

Pero el acto de aproximación no consiste solo en la aceptación de la presencia de Dios y de su poder sobre la condena o salvación del hombre, supone una preparación a lo largo de la vida, un ejercicio moral bajo la tutela de los lineamientos que se encuentran estructurados por la filosofía gnóstica.

1. La ejercitación del alma: la muerte gnóstica Clemente menciona finalmente una tercera muerte representada por la ascesis platónica en la tarea gnóstica del filósofo 17 ( Stromata, 4.12.3).
2. En comparación con la muerte física, Clemente ofrece una doble definición de la muerte ascética en Stromata 7.71.3: ἡ γνῶσις οἷον ὁ λογικὸς θάνατος, “la gnôsis es como una muerte racional”, y ἀπάγων καὶ χωρίζων τὴν ψυχὴν ἀπὸ τῶν παθῶν, “lleva y separa el alma de las pasiones” 18,

Es la “muerte salvadora” ( θάνατος σωτηρία ) ( Pedagogo, 2.8.2) que a través de la gnôsis separa el alma del cuerpo, i.e. de las pasiones, y la dirige hacia Dios 19, La muerte racional, entonces, coloca el alma al servicio de Dios y trae conocimiento ( Stromata, 7.3.21).

Uno de los conceptos que resuena en la definición de la muerte gnóstica, es precisamente γνῶσις, la facultad del alma racional que se ejercita para dirigir su comportamiento en orden a la salvación de la muerte eterna 20, Consiste en un conocimiento racional de todas las cosas trasmitidas por Dios a través de la Escritura 21,

Por ser un conocimiento que procede de Dios 22, la γνῶσις es el principio creador de toda acción racional que aparta de las pasiones y conduce hacia la virtud. Dentro de este contexto, la “ignorancia” ( ἄγνοια ) es un concepto clave. En Stromata 7.71.4 opone γνῶσις y ἄγνοια, y define la primera expresión como el conocimiento racional, y la segunda como ἀτροφία τῆς ψυχῆς, “atrofia del alma”.

1. Desde esta perspectiva, la ignorancia es lo contrario de la verdad, y la verdad se encuentra concentrada en Dios.
2. Así, comentando Ez 33.11, Clemente dice: ἀγνοεῖν τὸν πατέρα θάνατος ἐστιν, “ignorar al padre es muerte”.
3. Permanecer unido al cuerpo y resistir la conversión es el mayor pecado que el hombre puede cometer.

Por eso el alejandrino exhorta a no permanecer alejado de Dios, porque su conocimiento trae vida eterna y su rechazo muerte. Otra expresión de enorme alcance en la discusión clementina acerca del tercer tipo de muerte es λογικός, Por un lado, Clemente llama λογικός a lo racional entendido como espiritual.

Por otro, utiliza este término para denominar al ser humano creado por la palabra de Dios. El hombre es un ser creado por el Logos divino, que es el conocimiento de Dios ( Protréptico, 12.120.3) insuflado en el alma del hombre, i.e. la presencia de Dios en la parte racional del compuesto humano. Esta representación de Dios en el alma es lo que determina la interiorización racional de la moral cristiana en el momento en que la parte espiritual del hombre tiende a elevarse hacia Dios por su conocimiento acerca de lo divino.

Con el afán de parecerse a su Creador lo más posible el alma evita persistir ensamblada a su parte irracional ( Pedagogo, 1.4.2) 23 y a replegarse en lo racional. El anhelo de semejanza con lo divino señala el hecho de que el hombre puede entrar activamente en relación con Dios a través de su parte dotada de razón 24,

1. La posibilidad de trascendencia le permite mediar entre lo sensible y lo inteligible una vez que desligada de las concupiscencias del cuerpo y del temor a la muerte natural, logra ser educada “mediante la filosofía” ( διὰ φιλοσοφίας ).
2. La separación del alma respecto del cuerpo practicada a lo largo de la vida proporciona al filósofo una eficacia gnóstica para poder llevar con buena disposición la muerte física, que es la disolución de las ataduras del alma respecto del cuerpo.

Esto significa estar todavía en el cuerpo pero vivo como entidad espiritual. Según estas enunciaciones, la muerte gnóstica coincide con la idea de filosofía que circula en los escritos platónicos. En el diálogo Teeteto 176b Platón sostiene que el hombre debe huir del mal, aquel ligado a la naturaleza mortal y al mundo sensible, y procurar hacerse semejante a la divinidad en la medida de lo posible, aproximación que se alcanza con la practica de la virtud ( República, 613a-b), ejercicio filosófico que separa el alma del cuerpo.

1. La posibilidad definitiva de la liberación del alma ejercitada, también atestigua una preparación para la muerte que consiste en ejercitarse en morir, purificando el alma durante la separación del cuerpo y exponiendo un fundamento esencial: la concepción del cuerpo como un mal (66b-c, 83d).
2. Esta concepción es de radical importancia en los escritos de Clemente, pues si bien el bautismo destruye el pecado en el hombre, este debe cultivar su espíritu para que el pecado no encuentre en ese cuerpo mortal, sede de la concupiscencia, medios para seguir reinando todavía 25, y la preparación filosófica es primordial para la educación espiritual.

Siguiendo la misma línea argumental que Platón expone en Fedón 67e y 81a 26, Clemente define la tarea de la filosofía como un ἀποθνῄσκειν μελετῶσι, “ejercitarse en morir”, o como un μελέτη θανάτου, “ejercicio de muerte”, práctica que consiste en preocuparse por purificar 27 el alma y apartarla del mal, y considera la virtud como una práctica esencial a todo cristiano ( Stromata, 2.34.1-2) 28,

1. No obstante el ejercicio que razona Clemente consiste en el cuidado del alma a través del cuerpo 29, dejando a la parte racional ser conductora de la irracional.
2. Utilizando como soporte paliativo el significado que encierra la expresión λογικὸς θάνατος, la separación de las pasiones se consigue a través del constante servicio a Dios 30,

El alejamiento de las cosas exteriores necesita de una práctica racional de la verdadera filosofía y de un acercamiento definitivo a la verdad que solo puede lograrse mediante la práctica de la virtud y la liberación del pecado 31, Conciente de su poder sobre el comportamiento del hombre, Clemente propone una gradual liberación ( ἀπαλλαγή ) del pecado que coincide con el progreso creciente del hombre hacia la divinidad.

En efecto, Clemente dedica los pasajes 1.4.2-1.5.1 del Pedagogo a exponer su metodología para la separación del pecado partiendo de una concepción teológica que se proyecta sobre su pensamiento antropológico: a) no pecar, acción que atribuye solo a Dios 32 ; b) no cometer deliberadamente ninguna clase de pecado, ejercicio propio del sabio, el único que está libre de pasiones por cuanto no está dispuesto hacia ellas 33 ; y c) no caer en muchas faltas involuntarias, actitud que puede ser asumida por los que reciben una esmerada educación 34,

En relación a este último grado de progreso, el humano, surge la incidencia de un aspecto de la teología de Clemente fundamental para entender el dominio de lo racional durante la separación gradual: el arrepentimiento ( μετάνοια ). La μετάνοια y el μελέτη θανάτου son dos expresiones de la teología clementina que discurren al unísono 35,

• Así en Stromata 6.97.4 menciona un doble arrepentimiento: aquel que se lleva a cabo por la falta cometida, y el que conocida la naturaleza del pecado, induce a abstenerse de pecar por una razón superior, y conduce a no pecar en manera alguna.
• En ambos casos se persigue la salvación del pecador y no su condena.

Retomando su exégesis bíblica, el alejandrino desarrolla su pensamiento más radical sobre la liberación del alma a través del arrepentimiento, para lo cual recurre de nuevo al discurso que Ezequiel expone especialmente en los versículos 18.23-32 y 33.11, y que Clemente repite en varios momentos de su escritura 36 con las siguientes palabras: “no quiero la muerte del pecador, sino su arrepentimiento” ( οὐ βούλομαι τὸν θάνατον τοῦ ἁμαρτωλοῦ, ἀλλὰ τὴν μετάνοιαν ) ( Pedagogo, 1.58.2).

• Sobre esta base define el verdadero arrepentimiento como la acción que erradica del alma aquellas faltas que llevan hacia la muerte.
• En ese sentido, el arrepentimiento no es más que la conversión del alma y su alejamiento del pecado en un acto racional y decisivo que obtiene su fundamento en el progreso gnóstico y en la posibilidad de salvación.

Si se retoma nuevamente la concepción compuesta del ser humano, se entiende la operación de redención que ejerce la muerte gnóstica. El doble movimiento de separación y aproximación depende de ejercitar filosóficamente la parte racional del compuesto humano.

1. La metodología de esta ejercitación depende de la puesta en combinación de varios conceptos: γνῶσις, λογικός, μετάνοια y el μελέτη θανάτου,
2. La filosofía clementina ordena sistemáticamente estas expresiones y les otorga asidero cristiano, mientras actualiza la concepción moral del cuerpo como un mal no solo por su atracción hacia los bienes exteriores sino también porque arrastra el alma hacia la ignorancia y la aparta de la verdad.

Conclusión En las diferentes nociones de la muerte que desarrolla Clemente, se encuentra el problema moral de la incidencia determinante del pecado en el compuesto humano. Siendo el hombre una estructura compuesta, Clemente lo posiciona como responsable de sus pecados y garante de su alma.

1. Cualquier actitud de apego hacia las cosas exteriores, i.e.
2. Lo corporal, opera como una señal de su descuido de la parte racional, comportamiento que trae aparejada la muerte espiritual y con esta la muerte eterna por la aceptación del pecado y la ignorancia de la verdad, Dios.
3. En este contexto, el legado filosófico y religioso de la tradición judeohelenista influye sobre el pensamiento de Clemente y su concepción acerca de la muerte.

El alejandrino, como fiel portavoz de esta tradición, localiza en Platón los elementos de la muerte ascética y el sentido peyorativo de lo corporal. Filón le suministra los lineamientos específicos del pensamiento religioso, la idea de virtud y la naturaleza común de la muerte física.

La ideología de ambos autores estructura la filosofía de Clemente quien no anula la muerte como un proceso natural, más bien es su idea cristiana acerca de la muerte el principio motor que conduce su pensamiento sobre el proceso gradual del arrepentimiento y sobre la semejanza definitiva del alma racional con Dios.

El pecado, entonces, es incluido como un elemento moral funcional a la filosofía thanatológica que propone Clemente, y su continuidad en el compuesto humano proviene de juzgar con ignorancia acerca de la manera necesaria de actuar. La condición para escapar a la acción del pecado es disponerse a ser educados en la verdad.

El ejercicio racional, el arrepentimiento de los pecados y el acercamiento a Dios son los niveles esenciales del sistema thanatológico que presenta Clemente, cuya meta es conducir a la humanidad hacia la abstención del mal y la práctica de la virtud, único medio para obtener la salvación. Notas 1 Todas las traducciones de Clemente son mías y directas del griego, y así también la traducción de fragmentos de los textos de la Biblia, de Platón y de Filón, si no se indica lo contrario.2 Los cristianos no temían a la muerte, pues a partir de la imitación de Cristo, durante gran parte de sus vidas se preparaban para el encuentro con Dios.

Véase Justino. I Apología, 57.3 Cfr. SVF, I.191.4 Cfr. Gorgias 524b.5 Una definición de este concepto la encontramos en diálogos como Cratilo 399d-400b, donde define el alma como el principio de la vida.6 En el Libro II de Pedagogo Clemente alude al cuidado del cuerpo.

El cuerpo debe facilitar la estancia del hombre en lo terrenal, y de su educación depende la inmortalidad. Véase Pedagogo, 2.1.2. Cfr. MERINO RODRÍGUEZ (1994: 283, n.4).7 Siendo el alma la parte racional, Clemente se detiene en explicar su incorporación en el cuerpo irracional. Siguiendo el pensamiento platónico, en Stromata 5.94.3 llama al cuerpo “tienda terrena” ( γὴϊνος σκῆνος ) porque fue formado de la tierra, y el alma racional aquella parte que fue insuflada por Dios ( ἐμπνευσθῆναι ὑπὸ τοῦ θεοῦ ) en el cuerpo.8 OSBORN (1957: 79) elige llamar a esta clase de muerte, muerte espiritual.

Ajustándonos más a la idea de compuesto, preferimos la denominación muerte del alma.9 En esta última denominación el lenguaje clementino se apoya en la terminología estoica al entender la ἡ ἐν σώματι κοινωνία como las pasiones, i.e. la enfermedad que encadena el alma al cuerpo ( Protréptico, 11.115.2).10 La idea de la muerte a causa del pecado pertenece a un lenguaje misionero común entre los escritos judíos y cristianos.

Cfr. ZELLER (1995: 54-53).11 La traducción de una construcción griega con el infinitivo absoluto ocurre especialmente en las sanciones legales, v.gr. Ex 21.12-14. Cfr. ZELLER (1995: 26).12 Esta interpretación obtiene paralelos en otro tratado de Filón, Cuestiones sobre el Génesis 1.16.13 Cfr. ORBE (1997: 401-402).14 Cfr.

Filón. Sobre la fuga y el encuentro, 78; Acerca de la unión con los estudios preliminares, 84.15 En este punto surge la ideología de Pablo, cuyos paralelos con Clemente determinan la directa influencia paulina en el alejandrino. En ambos autores los βαπτιζόμενοι, “bautizados” ( Pedagogo, 1.26.1), son aquellos que han recibido el don del espíritu.

En las cartas paulinas, el bautismo es el medio a través del cual Pablo asegura la liberación del pecado original en el hombre. Incluso la liberación del cristiano a través de la muerte, suceso que supone apartarse de la vida antigua y de sus servidumbres, de la Ley introductora del pecado original (Rm 7.1), recibe un comentario particular en el Pedagogo,

Efectivamente, en los apartados 1.21-24 Clemente profundiza con un extenso comentario su defensa de la nueva ideología cristiana que se contrapone a la judía, la introductora y sustentadora del pecado de muerte en el mundo. El cristianismo viene a derrocar el pecado del mundo y a traer vida.

El cristiano, unido por la fe y el bautismo a Cristo muerto y resucitado (Rm 8.11), deja sin efecto el pecado original. La muerte deja de ser neutralizada como un proceso natural y comienza a ser asociada con la muerte definitiva, consecuencia de una existencia pecaminosa (Hb 6.1ss; Ap 2.11; 21.8).16 Cfr.

Hb 6.1.17 Una muerte que se alarga a cada instante de la vida. Cfr. FERNÁNDEZ ARDANAZ (1991: 253).18 Se advierte claramente que no solo la muerte física y la del alma son descriptas con el término χωρισμός, también la muerte gnóstica es una “separación”.19 Este es el sentido con el que Clemente juega cuando utiliza la expresión τέταται πρὸς τὸν θεὸν ( Stromata, 4.9.4-5).20 OSBORN (2005: 52-53) menciona el fuego como un medio de salvación, entendiendo su función en el sentido de purificación.

1. Cfr. Pedagogo, 1.58; 1.61; Protréptico, 8.21 El concepto γνῶσις está íntimamente ligado a la θεωρία (contemplación), en especial a la ἐποπτικὴ θεωρία (contemplación epóptica) ( Stromata, 1.15.2), i.e.
2. La indagación de los misterios ocultos en la Escritura. Cfr.
3. VAN DEN HOEK (1988: 61).22 Esta frase puede entenderse en dos sentidos: primero, que las verdades propiamente gnósticas son fruto de la exégesis escrituraria, y segundo, que la gnosis es una doctrina contenida por la Escritura.

Cfr. MONDÉSERT (1944: 109-110).23 La imagen de Dios es la palabra de Dios hecha carne, Jesucristo ( Protréptico, 10.110.1).24 El tema de la “semejanza” ( ὁμοίωσις ) es de procedencia bíblica. En Gn 1.26, Dios decide hacer al hombre a su “imagen y semejanza” ( εἰκόνα καὶ ὁμοίωσις ).

El concepto ὁμοίωσις parece atenuar el sentido de εἰκόνα, excluyendo la igualdad. El término concreto de “imagen” implica un parecido físico, como el de Adán con relación a su hijo (Gn 5.3). Esta relación con Dios separa al ser humano de los animales; supone además una semejanza general de naturaleza, pero el Génesis no dice concretamente en qué consiste esa imagen y semejanza.25 Pablo en su antropología no hace sino aplicar al creyente los esquemas veterotestamentarios.

Su concepto de lo corporal indica no una parte del hombre sino al hombre común en su totalidad; su espíritu es la acción de Cristo sobre el creyente (Rm 7.14). El mismo esquema se observa en Juan. Véase Jn 2.24. Cfr. FERNÁNDEZ ARDANAZ (1990: 111).26 En Alegoría de las Leyes 1.108 Filón claramente refiere a Fedón 64c, momento del diálogo platónico en que el alma liberada por la muerte logra ser por sí misma.

• En 67c-d y 79d, el alma puede concentrarse sobre su esencia espiritual y, en el reino terrenal, deviene solo por sí misma a través de la filosofía.27 En Fedón, un ejercicio clave de la preparación para la muerte se sintetiza en el concepto κάθαρσις, “purificación” (67c).
• La κάθαρσις es una operación que consiste en separar el alma del cuerpo para que el alma se concentre en sí misma.

Para ejemplificar la manera en que el alma debe ejercitarse, Platón ofrece una visión ascética de la vida del filósofo, empeñado durante toda su actividad en la purificación de lo corpóreo y en atender el bien de su alma. Mientras en otro diálogo anterior, Apología 29d y 30a, Platón había anunciado que lo fundamental era la θεραπεία τῆς ψυχῆς, “el cuidado del alma”, en Fedón destaca cómo es la existencia que el auténtico filósofo elige y procura infundir una mayor carga ética y aún metafísica en la concepción del alma, como es su fundamento sobre la inmortalidad.28 Si bien esta idea obtiene su fuente griega en Platón, no abandona su vertiente judía.

1. Filón denomina “muerte por la virtud” (cfr.
2. ORBE 1997: 402) a la que tiene lugar cuando el alma, aún adherida al cuerpo, se aparta de los deseos y pasiones carnales.
3. En Sobre los gigantes 14 y Sobre la inmutabilidad de Dios 123 elogia a los φιλοσοφησάντος, “a los que practican la filosofía”, μελετῶσαι τὸν μετὰ σωμάτων ἀποθνῇσκειν βίον, “entrenados en morir a la vida corporal”, con el propósito de lograr acercarse lo más posible a Dios.

En otro tratado de su autoría, Sobre los gigantes 14, Filón desarrolla la metáfora μελέτη θανάτου, “ejercicio de muerte” en relación directa con la idea de virtud. En este sentido, la muerte por virtud, gracias la cual el alma está ya separada del cuerpo durante su existencia sobre la tierra (cfr.

1. ZELLER 1995: 48), refiere a la verdadera vida, una idea acuñada por Platón en distintos diálogos, v.gr.
2. Teeteto 176a; Critón 121b; República 490b y 495c.
3. La idea del alma virtuosa también encuentra su fuente en la antropología platónica, por la cual el destino posterior a la muerte corresponde al individuo y de este, su alma.

Filón toma esta expresión y fija su valor por la virtud. Cfr. MARTÍN (2009: 116).29 Mientras que la filosofía griega esperaba una supervivencia inmortal del alma superior, i.e. noûs, una vez liberada del cuerpo, el cristianismo solo concibe la inmortalidad como restauración íntegra del hombre, es decir como la resurrección del cuerpo por el espíritu, principio divino que Dios había retirado del hombre a consecuencia del pecado, y que se lo devuelve por la unión con Cristo resucitado (Rm 1.4; 8.11).

Si bien no ahondaremos en las ideas de resurrección e inmortalidad, sí debemos aclarar que por la unión con Cristo, el cuerpo pasa de ser natural o psíquico a pneumático, incorruptible e inmortal (1 Co 15.53), liberado de las leyes de la materia terrestre (Jn 20.19-26) y de sus apariencias (Lc 24.16).30 Cfr.

OSBORN (1957: 79).31 Filón rechaza a quienes equivocadamente creen que la virtud consiste en prácticas exteriores ( Las insidias, 49), los falsos ascetas, quienes no comprenden que la verdadera virtud es interior. Lo que se condena aquí es la agresividad excesiva con respecto al cuerpo, agresividad que impide al alma acceder a la vida contemplativa ( Las insidias, 19).32 Dios es el único “impecable” ( ἀναμάρτητος ).

• Es la imagen “inmaculada” ( ἀκηλίδωτος ) libre de pasiones humanas (véase Pedagogo 1.4.2).
• Anteriormente se había expresado así Filón (cfr.
• Sobre las virtudes 5, 205).
• Se trata de una primera aproximación del alejandrino al tema de la imagen y semejanza de Gn 1.26. Cfr.
• Pedagogo, 1.7.1; 9.1; 97.2; 3.20.5, entre otros lugares.33 Cfr.

SVF, III.448.34 Clemente cristianiza esta división de Filón (cfr. Sobre la agricultura, 178) mediante una alusión neotestamentaria (véase 1 Jn 5.16-17).35 Cfr. Pedagogo, 1.81.1; 3.93.3.36 Cfr. Pedagogo, 1.58.2; Stromata, 2.35.3; 6.46.3; Quis dives salvetur, 39.2.3-3.1; 4.1-5.2.

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• Nota: Los carácteres griegos en este documento se visualizan correctamente con la fuente Palatino Linotype.

Recibido: 19-07-2010 Evaluado: 17-08-2010 Aceptado: 22-08-2010

¿Qué pasa después de los 9 días de muerto?

Acto ecuménico: acto religioso en el que participan diferentes creencias (católicos, cristianos, entre otros), con el fin de compartir los espacios y superar las divisiones. Velorio de un adulto: consiste en hacer guardia, acompañar y rendirle homenaje a un difunto y sus dolientes; el velorio es una reunión religiosa en la que se ora por el alma del muerto, se cantan alabaos y se rezan hasta cinco rosarios, se preparan bebidas y comida para mantener en pie a las personas que acompañan.

1. Novenario y novenas: es el conjunto de ceremonias y ritos fúnebres que se hacen en honor al difunto, para hacer la despedida o el adiós, antes de la despedida definitiva.
2. Los actos del novenario tienen una duración de, como su nombre lo indica, nueve noches y días, contados a partir de que muere la persona.

Estos días son celebrados ininterrumpidamente en aras que su espíritu sea recibido en la gloria y asegurar su descanso. Para la comunidad bojayaseña, estos son unos de los actos que no se han podido realizar adecuadamente según sus tradiciones, por lo que existe la necesidad de completar estos rituales, para el buen descanso y despedida de sus seres queridos.

La Última Noche: esta empieza el último día de la novena, con la construcción de un altar nuevo y solemne o el arreglo del que se ha usado en días anteriores y concluye con el “levantamiento de la tumba”, momento en el que se desbarata el altar, sellando así la partida del difunto. Levantamiento de tumbas: ceremonia simbólica en la que se presentan (y recogen) diferentes ofrendas a los muertos de la cultura bojayaseña.

Se ambienta con un alabao especial. Esta práctica concluye nombrando y agradeciendo a todas las personas que han acompañado y contribuido en el velorio y el entierro. Alabaos: son unas de las formas o estilos tradicionales de canto de las comunidades afrodescendientes del Pacífico colombiano que manifiestan la tristeza por la muerte de los difuntos y se interpretan en actos rituales, entre ellos los mortuorios como: velorios, novenas y Última Noche; hay alabaos que no se pueden cantar sentados sino de pie, debido a su solemnidad.

En esencia, son aquellos cantos de alabanza y exaltación religiosos, utilizados en el contexto fúnebre; se cree que es para que el difunto halle el camino al más allá y se reencuentre con sus ancestros. Suelen incluir referencias religiosas. De igual forma pueden recitarse al mismo tiempo que los Rosarios.

Una variación son los arrullos, destinados para ángeles y angelitos. Existen alabaos y arrullos tradicionales e inéditos. Cantaores y cantaoras: por lo general, son las personas que se encargan de interpretar los alabaos en el caso del velorio de adulto y arrullo, en el caso del chigualo.

Estas fueron personas que desde jóvenes fueron aprendiendo de sus mayores. Estas tradiciones, en su mayoría, fueron trasmitidas a través de la oralidad. Sabedor/sabedora: Integrante de la comunidad que cuenta con reconocimiento por parte de esta, como conocedor de la cultura sus tradiciones, creencias, cosmovisión y relación epistemológica con el entorno.

Existen diferentes saberes que son altamente valorados en la comunidad, ya que cumplen roles de cuidado y curación de sus miembros, como: curanderos, pegahuesos, yerbateros, rezanderos, parteras, cantaores e innumerables conocimientos adquiridos. Rezos y rezanderos: son denominadas así, las invocaciones de perdón y clemencia para que el alma del difunto quede limpia y vaya al más allá junto al padre celestial.

El rezo no es una recitación de palabras, es un desahogo del corazón. Antes que nada, el rezo es una expresión de la relación con Dios. Arrullos: son una mezcla de cantos tradicionales, acostumbrados para fiestas y celebraciones rituales y reuniones sociales, que hacen parte importante de su identidad y costumbres.

Si bien, en un principio, su intención es hacer dormir a los niños, existe una amplia gama de creencias que hacen de los arrullos una expresión cultural particular en la que se reúnen la música, el espíritu y la comunidad, y que es empleada en la velación de los niños y niñas cuando mueren.

Arrullos para angelitos: estos tienen un significado enorme para las poblaciones afrodescendientes de nuestro país. Logran reflejar la vida misma de estas comunidades y su herencia africana en todo el sentido de la palabra: sus tonalidades, melodías, letras, cosmovisión y hasta su instrumentación; pues a diferencia de los cantos de lamento de los alabaos, estos cantos de arrullo también denominados salves, bundes o chigualos son interpretados por las dulces voces de las mujeres y hombres.

Esta expresión poético-musical referida a los niños es interpretada a manera de canción de cuna en el contexto del velorio de los angelitos. Rosario: rezo tradicional católico. Bundes: otro canto fúnebre que se utiliza en el acompañamiento del niño muerto o “angelito”.

Este ritual es alegre y sus cantos se denominan bundes, que están integrados por los cantos y el acompañamiento de instrumentos de percusión de la región; y juegos lúdicos creados por la comunidad, los cuales se le ofrecen al angelito que no alcanzó a hacerlos en esta vida y se enseñan para que los realice en la otra vida.

Chigualo o Güalí : ritual mortuorio para niñas y niños menores de 7 años. Se ambienta con bailes o danzas ceremoniales específicas. Ángeles o patones: niños de los 7 a los 12 años. Angelitos, Ángeles pequeñitos o querubines: niñas y niños de los 0 a los 7 años.

Arcángeles : bebés que no alcanzaron a nacer. Bojayaseña/o: gentilicio de los oriundos y habitantes de Bojayá. Comité por la Defensa de los Derechos de las víctimas de la masacre de Bojayá: agrupación de habitantes y víctimas de Bojayá que defienden y velan por el cumplimiento y reparación de los derechos de las víctimas de la masacre.

Espacio autónomo: reunión de la comunidad bojayaseña en la que se discuten necesidades y decisiones de interés de la comunidad. Mausoleo: lugar de memoria donde reposarán los cuerpos esqueletizados de las víctimas de la masacre de Bojayá. Además, la comunidad ha solicitado que de manera simbólica se dispongan bóvedas, osarios o “nichos” para conmemorar a las víctimas que aún se encuentran desaparecidas, o no ha sido posible identificar o individualizar, y para los bebés de meses que murieron en la masacre o los que se encontraban en proceso de gestación en el vientre de sus madres, que también fueron víctimas.

Cajón: cofre de madera donde reposarán los cuerpos esqueletizados que se entregarán en la diligencia judicial. Según las tradiciones de la comunidad el cajón debe tener un distintivo para mujeres adultas y niñas, y otro que permita identificar claramente dónde están ubicados los huesos de cráneo y poscráneo, ya que los cajones deben ser velados e inhumados orientados en dirección a la salida del sol.

Inhumar: la acción de enterrar los restos mortales de un individuo. Cristo mutilado o Cristo negro de Bojayá: figura religiosa del Cristo Crucificado que se encontraba en la iglesia y que, tal como las víctimas que se refugiaban en la Iglesia, recibió el impacto del cilindro el día de la masacre.

• Por esto, se ha convertido no solo en un símbolo acogido por la comunidad bojayaseña, sino que es un ícono reconocido en Colombia y en otros países, que representa la tragedia ocurrida del 2 de mayo.
• El Cristo de Bojayá es utilizado por esta comunidad para simbolizar su lucha, resistencia y la memoria de las víctimas lesionadas y mortales.

Cuerpos esqueletizados: proceso natural que sufren los huesos o estructuras óseas durante su degradación o descomposición. Los cuerpos de las víctimas mortales de la masacre de Bojayá que fueron exhumadas en el año de 2017, esto es 15 años después de los hechos, se encuentran en estado de “esqueletización”.

Entierro final o disposición final : El Comité de Víctimas de Bojayá ha pedido a las entidades intervinientes y acompañantes, referirse así a este proceso de la Entrega de los cuerpos plenamente identificados de las víctimas de la masacre de Bojayá. Esto también es, para la Fiscalía General de la Nación, entidad encargada de coordinar el proceso, una diligencia judicial, una vez surtidos los estudios y análisis forenses a cargo del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.

Identificar: reconocer a una persona a través del documento de identificación suministrado por el Estado. Individualización: acción de reunir las características o elementos que diferencian a una persona de las demás. Individualizar: reconocer a una persona por las características o elementos que lo diferencian de los demás.

¿Cómo despedirse de una persona que va a morir?

7 ideas para despedir con amor a alguien que se está muriendo: 1. COMPAÑÍA : Hazle sentir acompañado/a y dile que estaréis a su lado hasta el final.2. CONTACTO FÍSICO : Que no falten los besos, abrazos y caricias.3.RECUERDOS : Es importante darle sentido a la vida vivida, para ello, podéis recordar momentos inolvidables ayudándoos de fotos o vídeos y decirle que nunca le olvidareis.4.MÚSICA : Acompañar una despedida con sus canciones favoritas puede ser un bálsamo para el alma.5.

PERDÓN (OPTATIVO) Dile que le perdonas por aquello que le pueda crear sentimiento de culpa y recuérdale que pese a todo, ha sido un buen/a: padre, madre, hermana/o, hija/o 6. DAR PERMISO: Dale permiso para que se vaya aunque te duela, dile que puede soltar cuando quiera, y que no se preocupe por vosotros, que todo va a ir bien.7.

AMOR: Recuérdale lo mucho que le quieres y le querrás siempre y trata de trasmitirle en cada segundo, con cada palabra, cada gesto y cada mirada el AMOR que sientes por el/ella. Si la vida te da la oportunidad de poder despedirte de alguien a quien quieres, no lo desaproveches y aunque te duela, recuerda que amar también es despedirse.

¿Cómo despedir a una persona que va a morir?

Decir adiós Esta información se redactó para el cuidador y para el paciente. Da algunas sugerencias sobre las maneras en que un cuidador y un paciente pueden expresar mutuamente lo que sienten en la etapa final de la vida, especialmente cuando la muerte se acerca.

No es fácil decir adiós, y con frecuencia no se puede expresar de manera natural. También podría ser difícil debido a la salud del paciente o al lugar en donde recibe atención. Hay que recordar que la situación de cada persona es diferente. Nadie puede predecir realmente lo que puede suceder al final de la vida, cuánto tiempo durará la etapa final de la vida, o cuándo la muerte sucederá realmente.

Si pueden y el tiempo lo permite, con frecuencia las personas usan este tiempo para reunir a la familia y despedirse. Pero algunas veces la muerte ocurre rápidamente, o un ser querido se encuentra fuera de la ciudad o en un viaje. Esto puede limitar el tiempo para despedirse.

Si pueden estar juntos, la familia podría tomar turnos para estar con el paciente, tomarse de las manos, compartir buenos recuerdos, o simplemente sentarse en silencio. Algunos cuidadores y miembros de la familia podrían sentir la necesidad de mantenerse ocupados preparando comidas o haciendo tareas y otras actividades en la casa.

Este también puede ser el momento de realizar cualquier ritual religioso o cultural y otras actividades deseadas antes de la muerte. Es una oportunidad para que muchas familias y amigos se expresen su amor y aprecio mutuos. Lo importante es tranquilizar y ser honesto, y hablar con el corazón.

Trate de planear con anticipación, pero recuerde que no siempre es posible predecir cuándo serán los últimos minutos u horas de la vida. Entienda y respete que cada persona tiene diferentes necesidades y maneras de expresar sus sentimientos. Sea sincero y reconozca que sabe que se acerca el final de la vida. Trate de evitar temas y recuerdos desagradables que podrían causar daño, estrés o dolor. No tiene que ser formal en las despedidas cuando tome un descanso para estar solo, o si un cuidador sale de la habitación por cualquier razón, los expertos en cuidados terminales con frecuencia recomiendan que simplemente exprese su amor. Considere otros tipos de comunicación con las personas que podrían estar fuera de la ciudad o viajando, como llamadas telefónicas, aplicaciones de video, como FaceTime o Skype, u otros medios tecnológicos. Si es usted cuidador, sepa que muchos expertos creen que las personas inconscientes o que no reaccionan podrían saber que usted está presente y escuchar lo que dice. Si tiene problemas para controlar sus emociones, considere pedir ayuda a un líder religioso o a un proveedor médico, o ser referido con un asesor o a un especialista en salud mental.

: Decir adiós

¿Qué se debe hacer con la ropa de una persona que fallece?

Pedir ayuda para organizar las pertenencias del difunto – Puede resultar útil compartir estos sentimientos con otros miembros de la familia, sondear qué quieren hacer ellos y quizá pedir ayuda para, por ejemplo, retirar ropa o cerrar algún perfil social.

• Son actos que indudablemente van a traer dolor, por lo que es de gran ayuda sentirse acompañados y poderlo compartir,
• Tampoco hay por qué hacer todo de vez: se puede ir organizando en días separados, o por fases, etc.
• Guardar ciertos objetos en una caja especial que podamos ver de vez en cuando, donar ropa o dejar en algún lugar visible otros puede ayudar a darle un sentido y a que el dolor de la pérdida se vaya drenando poco a poco.

Todos nuestros artículos pretenden servir de orientación a las personas que han sufrido la pérdida de un ser querido o intentan ayudar a una persona doliente de su entorno. Para saber más o para solicitar ayuda gratuita, no dude en consultar nuestra página web: www.

¿Qué es la muerte desde un contexto médico legal y médico clínico?

De acuerdo a la Ley General de Salud «la pérdida de la vida ocurre cuando se presentan la muerte encefálica o el paro cardíaco irreversible»(3). La muerte es el fin biológico de un cuerpo. La sociedad se debe comprometer para que nadie abuse de los derechos de las personas y nadie viole el derecho a la vida.

¿Cómo afecta la muerte en la psicología de la enfermería?

Se enfrenta a la muerte de un paciente durante su cuidado. Conclusiones: los sentimientos que manifiestan las enfermeras cuando muere el paciente son: tristeza, angustia, ansiedad, impotencia, culpabilidad y tranquilidad principalmente.

¿Qué es eutanasia en la psicología?

La eutanasia positiva o activa se entiende como el acto de privar de vida a una persona por razones de dolor y sufrimiento. Es activa directa en los casos en que el efecto inmediato que se busca a través de algún medio es el deceso.