Como Hacer Un Caso Clinico Medico?

Como redactar caso clínico :

1. Debe ser claro, sencillo, descriptivo y que vaya al grano.
2. Cuida la gramática, de modo que puedas incluir los artículos y las preposiciones en caso de ser necesario.
3. Cuida que el título sea en tono afirmativo.
4. Procura no exceder las 12-15 palabras.
5. Evita las siglas.

¿Cómo se presenta un caso clínico en medicina?

Presentación del caso : La presentación del caso es la descripción cronológica de la enfermedad y la evolución del paciente. Incluye la sintomatología, la historia clínica relevante, los resultados de exámenes o pruebas diagnósticas, el tratamiento, y el desenlace (mejoría, falta de respuesta, o muerte).

¿Cómo se hace un informe de un caso clínico?

Formato de informe de caso – El formato para el informe del caso será dictado por la revista objetivo. Un informe de caso típico incluye el título, el resumen, la introducción, la descripción del caso y la discusión. En algunos casos, también puede haber una conclusión y una perspectiva del paciente.

1. El título y el resumen son dos componentes clave de cualquier artículo académico.
2. Estas secciones están disponibles libremente y los lectores suelen revisar el resumen para determinar si desean leer el informe completo del caso.
3. El título debe ser preciso, conciso y relevante.
4. Un título interesante o atractivo puede ayudar a atraer lectores al estudio.

Los autores pueden optar por después del resto del informe para asegurarse de que refleje el tono del problema predominante en el informe del caso. El resumen suele ser de menos de 300 palabras y resume el contenido del informe del caso. El título y el resumen se utilizan para indexar el informe de su caso a fin de facilitar la búsqueda bibliográfica.

Es recomendable consultar las instrucciones de la revista para estructurar el resumen, de acuerdo a ellas. Mientras que algunas revistas requieren una introducción, otras prefieren que la descripción del caso siga directamente el resumen. La introducción debe proporcionar el contexto requerido a los lectores para comprender por qué los autores decidieron publicar el informe del caso.

Sin embargo, los autores deben asegurarse de que no sea una revisión extensa de la literatura. La descripción del caso debe proceder cronológicamente y proporcionar detalles suficientes a los lectores para comprender cómo llegaron los autores al diagnóstico y por qué eligieron administrar los tratamientos.

• En esta sección, es esencial proporcionar solo la información necesaria para describir correctamente el caso.
• Los autores deben excluir cualquier dato que no sea esencial para comprender el diagnóstico y el tratamiento.
• En la sección de discusión, los autores deben justificar sus opiniones y hacer recomendaciones adecuadas.

Los autores deben evaluar el caso particular para verificar la exactitud y la novedad. Se debe evitar la revisión extensa de la literatura. En la mayoría de los casos, las revistas limitan las referencias asociadas con un informe de caso a no más de 15 artículos.

Lo más importante para tener en cuenta cuando se trata de cómo escribir un informe de caso es el propósito de escribir uno, que es crear conciencia sobre cualquier caso inusual observado durante el curso de la práctica médica. Es importante cumplir con el formato de informe de caso prescrito por la revista.

También es importante obtener el consentimiento requerido del paciente y seguir las pautas especificadas por la junta de revisión institucional respectiva. : Cómo redactar su primer reporte de caso – Enago Academy Spanish

¿Cuáles son los elementos de un caso clínico?

Estructura del caso clínico : Titulo Autor, institución. Resumen, Palabras claves. Introducción Presentación Discusión Conclusiones Recomendaciones Referencias.

¿Qué es un caso clínico ejemplo?

En el entorno médico y sanitario, un caso clínico (case report) es la presentación comentada de la situación sanitaria de un paciente (o grupo de pacientes), que es mostrada a modo de ejemplo individual de un fenómeno más o menos general (de ahí el calificativo de ‘ caso ‘).

¿Cómo hacer una presentación de caso?

Educación y práctica de la medicina Reporte de casos. ¿Cómo escribir uno de buena calidad? Case reports. How to write a good quality one? Fiorella Albino-Serpa 1 Jorge Hernan do Donado-Gómez 2 1 Médicos Universidad del Norte. Barranquilla (Colombia) 2 Epidemiólogo Clínico Hospital Pablo Tobón Uribe.

Profesor Titular Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín (Colombia). Resumen Un reporte de caso es un tipo de estudio observacional que presenta detalladamente proble mas médicos de un paciente único y de características únicas. Organizan y vuelven a narrar lo que ocurrió en la historia clínica, evolución de la enfermedad, cuidados médicos instituidos y los resultados obtenidos.

Son el único medio para describir eventos clínicos raros. Si bien son el nivel de evidencia más bajo, se consideran como la primera línea de evidencia. Dentro de los reportes de casos se identifican dos tipos, unos relacionados al diagnóstico, en los cuales se aborda una condición clínica nueva o presentación inusual de una enfermedad conocida.

Y otro tipo, los relacionados al tratamiento donde se evidencia un enfoque terapéutico nue vo, original o mejor y la aparición de nuevos o inusuales efectos adversos. Además, estos reportes pueden ilustrar un nuevo principio, apoyar o refutar una teoría actual y así estimular la investigación. En este artículo brindamos herramientas para este fin.

Incluimos información referente a aspectos éticos, listado de revistas especializadas en publicación de reportes de casos y cómo ha sido la evolución de la publicación de los reportes de casos a lo largo del tiempo. Se hace necesaria esta información para brindar al personal en formación o con poca experiencia en el tema, cuáles son las condiciones que ameritan escribir un reporte de casos y en caso de llegar a requerirlo cómo se debería escribir de una adecuada forma.

Acta Med Colomb 2019; 44: 103-110). Palabras clave: reporte de casos; tipo de publicación; estudio observacional Abstract A case report is a type of observational study that presents in detail medical problems of a single patient with unique characteristics. They organize and retell what happened in the clinical history, evolution of the disease, medical care instituted, and the results obtained.

They are the only means to describe rare clinical events. Although they are the lowest level of evidence, they are considered as the first line of evidence. Within the case reports, two types are identified; some related to the diagnosis, in which a new clinical condition or unusual presentation of a known disease is addressed, and another type, those related to treatment where a new, original or better therapeutic approach is evidenced and the appearance of new or unusual adverse effects.

• In addition, these reports can illustrate a new principle, support or refute a current theory and thus stimulate research.
• In this article, tools for this purpose are provided.
• Information regarding ethical aspects, a list of journals specialized in the publication of case reports and how the publication of case reports has evolved over time is included.

This information is necessary to provide staff in training or with little experience in the subject which are the conditions that deserve writing a case report and in case of requiring it, how should it be written in an appropriate manner. (Acta Med Colomb 2019; 44: 103-110).

Keywords: case report; type of publication; observational study Definición Un reporte de caso es un tipo de estudio observacional que presenta detalladamente problemas médicos de un paciente único, de características únicas, sin embargo es discutido si un conjunto de máximo diez enfermos, según Fletcher, o cuatro como explica Garg, sea catalogado como reporte de casos, y la presentación de más de estos números de historias, correspondería a una serie de casos ( 1 – 3 ).

Éstos organizan y vuelven a narrar lo que ocurrió en la historia clínica, evolu ción de la enfermedad, cuidados médicos instituidos y/o los resultados obtenidos ( 4 ). Incluye una observación científica previamente no reportada de una patología reconocida, un uso único de imagenología o prueba diagnóstica para revelar una enfermedad, un tratamiento primariamente no utilizado o complicación antes no reportada de un procedimiento ( 5 ).

• Algunas veces, acompañado de la revisión de otros casos previamente reportados en la literatura biomédica para po ner el caso expuesto en contexto ( 6 ).
• Son cuidadosamente documentados para que puedan ser fuente de investigación y educación ( 4, 7 ).
• El reporte de caso debería aportar idealmente una nue va cuestión de investigación y consecuentemente llevar a una investigación de mayor escala, también, añadir valor al actual conocimiento de una enfermedad conocida, su diagnóstico o gestión con un claro mensaje para el lector ( 4 ).

Antecedentes Entre los legados de Hipócrates hasta los primeros años del siglo XX, los reportes de casos, la mayoría sobre un único acontecimiento, constituyeron la mayor parte de los escritos de la bibliografía médica ( 4 ). Siendo la primera línea de evidencia en el cuidado de la salud ( 8 ).

• Y la discusión de un “caso” el fundamento del conoci miento médico moderno ( 2 ).
• Exponer hitos en la historia de la práctica clínica relacionados con reportes, como por ejemplo, en 1961 cuando el doctor Lenz en Hamburgo presentó seis casos de niños nacidos con Focomelia, y sugirió que esta malformación estaba relacionada con la ingestión temprana en el embarazo del fármaco talidomida, con estos reportes se promulgaron leyes para el control y regulación de medicamentos, especialmente en Alemania, país mayormente afectado con esta catástrofe ( 9 ).

A final de 1981 cuando la combinación de Pneumocystis carinii y sarcoma de Kaposi se hizo atractivo en un homosexual joven, es la observación fundamental del desarrollo del síndrome de inmunodeficiencia adquirida ( 10 ) los casos de pacientes con indicación aprobada por la FDA de agentes anoréxicos, fenfluramina y dexfenfluramina, y que luego desarrollaron hipertensión pulmonar primaria, culminaron en su retirada del mercado ( 11 ).

Recientemente, surgió una mayor preocupación con la expansión epidémica del virus Zika en 2015, en Sur, Centroamérica y el Caribe, debido al aumento en la incidencia de microcefalia en fetos nacidos de madres infectadas durante el embarazo con ZIKV, esto se hizo notorio gracias al reporte de casos ( 12 ).

A lo largo del tiempo se ha observado el aumento de estudios con mayor nivel de evidencia; sin embargo, los reportes de casos continúan siendo una herramienta en la investigación y se observa un ascenso en su cantidad de publicaciones. Se realizó una búsqueda electrónica de la base de datos de Pubmed empleando término MESH “Case Report (Publication type)” y se observó el comportamiento del número de casos reportados por cada quinquenio hasta el año 2015 ( Figura 1 ). Figura 1 Comportamiento del registro de Reporte de casos por quinquenios en Pubmed, según término MeSH(Case Report. Publication Type). Tabla 1 Journals más importantes especializados en publicación de Reportes de caso Importancia Los reportes de casos tienen muchos y diferentes pro pósitos; primero, son el único medio para describir eventos clínicos raros. Además, son una rica fuente de ideas que pue den contribuir a un cambio en el curso de la ciencia médica. Estos reportes pueden ilustrar un nuevo principio, apoyar o refutar una teoría actual y así estimular la investigación.

• También, realizan nuevas observaciones terapéuticas o diag nósticas que ayudan una condición, respuesta clínica previa mente incomprendida o inesperada.
• Son útiles en situaciones clínicas que no pueden ser reproducidas por razones éticas y que sugieren oportunidades para la educación ( 1, 13, 14 ).

Limitaciones y nivel de evidencia de los reportes de casos Los reportes de casos tienen una alta sensibilidad para detectar la novedad, pero pueden tener menor especificidad para la toma de decisiones médicas. Hay pocas evaluaciones formales de la frecuencia con que las conclusiones basadas en casos y series de casos resultan ser correctas.

Diferentes autores de libros de medicina basada en la evidencia aclaran que éstos pueden ser el nivel de evidencia más bajo o más débil, pero a menudo siguen siendo la primera línea de evi dencia. Es explicado porque los reportes de casos incluyen, como mencionamos antes, un grupo seleccionado de máxi mo cuatro o diez pacientes, lo que los hace particularmente susceptible a sesgos ( 15 ).

En primer lugar, el manejo de los pacientes en un en torno ambulatorio ocurre principalmente en un ambiente no controlado, el clínico mínimamente controla factores de confusión de la vida de los pacientes y que afectan la respuesta del paciente al cuidado; Los resultados clínicos pueden no ser debidos al tratamiento realizado.

Debido a estos factores incontrolables y al hecho de que la atención prestada a un paciente puede no producir el mismo efecto en otro paciente, los reportes de casos no pueden ser generali zados más allá del contexto del paciente informado ( 8 ). El hecho que observaciones puedan conducir al descubrimiento científico plantea de inmediato el problema de la inducción versus la deducción ( 15 ).

Incluso en la presentación de un caso retrospectivamente, el autor debe confiar en los datos registrados del paciente, y puede existir una ligera variación en el diagnóstico o enfoque terapéutico. Tipos de reportes Se han identificado en la literatura dos grandes tipos: los reportes de caso relacionados al diagnóstico y los relacio nados al tratamiento.

Dentro de los reportes de casos relacionados al diag nóstico se abordan problemas tales como: condición clínica nueva o presentación inusual de una enfermedad conocida, un nuevo método diagnóstico, asociación inesperada entre la enfermedad y los síntomas, diagnósticos difíciles de realizar. Generalmente éstos no hacen énfasis en el tratamiento de estas condiciones.

Relacionados al manejo: por lo general tienden a hacer más detallados y brindan información más completa. Se di viden dentro de este mismo grupo en los que evidencian un enfoque terapéutico nuevo, original o mejor y la aparición de nuevos o inusuales efectos adversos ( 4, 5, 8 ).

• Estructura En 2013 se desarrollaron las Guías CARE para análisis de reporte de casos, denominada así por las siglas en inglés de reporte de caso (CA se RE port).
• Esta guía surge con el objetivo de brindar un respaldo y mejorar la integridad, transparencia y análisis de los reportes de casos ( 1 ).
• En el Anexo 1 se encuentra la lista de chequeo propuesta por el CARE para el momento de redactar un reporte de caso.

Título Se debe describir de forma precisa, clara y corta, además debe ser lo suficientemente interesante para captar el interés del lector ( 3, 5 ). Se recomienda que el título abarque la infor mación más importante del caso y que termine identificando esta metodología: Reporte de caso ( 1 ).

Abstract (Resumen) Generalmente los resúmenes de los reportes de caso tien den a ser más cortos que el resto de la literatura biomédica, debe ser corto y conciso ( 5 ); el límite de palabras a usar, está determinado por cada una de las revistas ( Tabla 2 ). Se debe evitar el uso de abreviaturas ( 3 ).

Tabla 2 Requerimientos técnicos particulares de cada revista. Se debe escribir de forma estructurada, Abarcando tres grandes pilares: Antecedentes: motivos e importancia del reporte de caso, debe especificar si es el primer reporte de la con dición o de su tipo ( 6, 14 ). Presentación del caso: datos generales del paciente contexto y detalles breves de la condición del paciente.

Conclusión: resumen de lo que el caso contribuye a la literatura, su impacto clínico y cuáles son los mensajes para llevar a casa ( 1, 6, 8 ). Palabras claves Los autores deberían incluir cuatro a siete palabras claves, para facilitar a los potenciales lectores la búsqueda y las posibilidades de encontrar el reporte de caso ( 1 ).

Recomendamos la búsqueda de estas palabras claves mediante la herramienta DeCS (Descriptores de ciencias de la salud) disponible en http://decs.bvs.br Introducción La introducción debe ser breve y debe aportar un contexto general de la enfermedad o condición, defini ciones claves, importancia del problema en términos de incidencia, prevalencia y/o costos.

1. Además, se debe hacer referencia a los antecedentes descritos en la literatura mé dica, por ejemplo si se trata de una reacción adversa de un medicamento, la introducción debería detallar los usos de este medicamento y los efectos adversos documentados al momento ( 1, 3, 6, 14 ).
2. Presentación del caso Inicialmente se debe contextualizar al lector sobre el paciente, se recomienda brindar información demográfica (edad, sexo, talla, grupo étnico), antecedentes personales, familiares, de exposición del paciente.

Un aspecto a tener en cuenta es que la información deberá limitar la posibilidad de identificar al paciente (iniciales del paciente, fecha de nacimiento, etc.) ( 6, 7 ). La descripción del caso debe ser completa y lo sufi cientemente detallada para lograr que el lector establezca sus propias conclusiones acerca del caso. Figura 2 Ejemplo de línea de tiempo para describir cronológicamente la evolución en el tiempo de un paciente. Adaptada de CARE. Discusión La discusión se puede considerar como la parte más im portante de un reporte de caso ( 13 ). Está caracterizada por contener aspectos importantes del caso con su interpretación correspondiente en el contexto del paciente y de la literatura existente acerca del tema ( 3 ).

1. El autor deberá especificar las fortalezas y limitaciones en el abordaje del caso y la importancia de cada limitación ( 1, 7, 8 ).
2. Conclusión Debe ser corta y concisa, con mensajes claros para “lle var a casa” ( 6 ) cada reporte de caso puede derivar nuevos conocimientos, nuevas aplicaciones a la práctica clínica o en su defecto nuevas hipótesis.

Por lo tanto se debe describir las principales lecciones que se pueden aprender del reporte de caso ( 14 ). Perspectiva del paciente Esta sección brinda la oportunidad al paciente de co municar su perspectiva, experiencia o concepción de su enfermedad, su uso no ha sido rutinario a pesar de estar descrito en las guías CARE, sólo algunas revistas incluyen este apartado ( 1, 6 ).

Referencias Deben ser completas, preferiblemente recientes, deben sustentar las acciones clínicas realizadas y las decisiones que se tomaron al respecto, cada revista puede tener su límite de referencias ( 3, 14 ) ( Tabla 2 ) Aspectos éticos Los aspectos éticos deben ser interpretados con cautela en la observación de un Reporte de Caso, al revisar el ma nuscrito de un reporte de caso, los revisores deben garantizar ciertos aspectos.

Primeramente, que el anonimato y la confidencialidad esté protegida. Los investigadores deben revisar que los identificadores del paciente han sido removidos o enmas carados de todos los aspectos del manuscrito, ya sea por escrito o dentro de fotografía ( 3 ).

• Por otra parte, uno de los requerimientos de Ezekiel Emanuel en su texto publicado en JAMA es el consenti miento informado, siendo esencial para la publicación.
• Los consentimientos tienen diferentes propósitos y necesitan ser explicados por separado al paciente, escrito explícitamente en el propio lenguaje del paciente, entendido, y firmado.

Ejemplos de consentimiento informado en Anexo 2 y 3. También, los intereses (o conflictos de interés) son preocupaciones que interfieren con la presentación de un reporte de caso y una de las estrategias más usadas para confrontar el conflicto de interés es la declaración de éste por los autores, cuando se ven inclinados por algunas ganancias secundarias (financieras, no financieras, profesional, perso nal).

• Igualmente los conflictos de interés del revisor deben incluirse con la revisión ( 3 ).
• Además, se deberá agregar carta de aprobación de comité de ética ( 1, 16 ).
• Referencias 1.
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• The CARE Guidelines: Consensus-based Clinical Case Reporting Guideline Development.

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¿Cuál es el objetivo de un caso clínico?

Es el caso de un paciente concreto del que se presenta la enfermedad actual, los antecedentes pertinentes y la evolución. Normalmente se concluye con el diagnóstico y la terapéutica y, a veces, con el seguimiento para juzgar el impacto en la salud del paciente de las pautas terapéuticas.

¿Qué es un informe y un ejemplo?

Un informe es un escrito que tiene como fin comunicar y dar cuenta de una situación desde diferentes perspectivas, es decir, de algo sobre lo que se está realizando una investigación exhaustiva.

¿Cuántos tipos de casos clínicos existen?

Según el diagnóstico – Básicamente hay dos tipos de casos clínicos:

• Cerrado : en el que se ha llegado al diagnóstico final.
• Abierto : sin diagnóstico final.

¿Cómo se lee una historia clínica?

Presidente de la Comisión de Deontología del Excmo. Colegio Oficial de Médicos de la Provincia de Cádiz La historia clínica está sujeta a la regulación de la legislación sanitaria y a la de la normativa general sobre protección de datos personales. La trascendencia de la información que atesora y la necesidad de compatibilizar los diferentes usos a los que está sujeta, con el respeto a los derechos de sus titulares, así lo justifica pues los datos referidos a la salud –pasada, presente y futura, física o mental de cada paciente- requieren de especial protección.

Toda esta información recogida en la historia clínica deberá ser confidencial y de acceso legalmente autorizado y estará dispuesta de manera que se pueda garantizar en todo momento el derecho del paciente a su intimidad personal y familiar, advirtiendo que el personal sanitario que acceda a estos documentos debe guardar un consecuente sigilo.

Ahora, la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial (OMC) ha realizado un decálogo sobre la historia clínica “para que el médico recuerde los conceptos básicos que hay que tener en cuenta, a través de una lectura rápida”. DECÁLOGO 1.

Definición. La historia clínica es el documento, escrito o digitalizado, que recoge el estado de salud/enfermedad del paciente y de la asistencia sanitaria recibida. Como principio deontológico se redacta y conserva para la mayor calidad asistencial y seguridad del paciente; hacerla es un deber del médico y un derecho del paciente (art.19 y siguientes del CDM).2.

Naturaleza y contenido. La historia clínica refleja la relación médico-paciente. Son fundamentales los datos obtenidos por el médico en la anamnesis del paciente y sus familiares y allegados, así como las exploraciones y pruebas complementarias realizadas; es necesario reflejar los datos de normalidad o negativos que sean relevantes, así como los que justifican pruebas complementarias de riesgos significativos.

• Todo lo anterior permite el juicio clínico, el diagnóstico y las medidas terapéuticas propuestas.3.
• Recomendaciones formales.
• La historia clínica manuscrita exige letra legible, claridad, precisión del lenguaje, y nomenclatura científico-médica que evite errores.
• Cada profesional dejará reflejada su identidad en las aportaciones a la misma, así como la fecha y hora en que las hace.

En las anotaciones los profesionales deberán mantener el mismo respeto y compostura que se exige deontológicamente a las comunicaciones y relaciones verbales.4. Confidencialidad. Los datos de la historia clínica están protegidos por el secreto profesional y merecen plena confidencialidad.

• La clave personal con la que el profesional accede al sistema informático y a las anotaciones que realice permanecen registradas, quedando el profesional identificado electrónicamente.
• Es contrario a la ley y a la Deontología médica consultar una historia clínica de un paciente en cuya atención y cuidados no se participa.

La confidencialidad de los datos clínicos impone al médico, además de su deber de sigilo, instruir en este deber deontológico a quienes trabajan junto a él o a aquellos de cuya formación es responsable.5. Conservación y archivo. La conservación de la historia clínica es también un deber legal y deontológico, se hará en un soporte que permita su reproducción y consulta cuando sea necesario.

1. Como mínimo se conservará cinco años desde la fecha de alta del último proceso asistencial; las legislaciones autonómicas tienen sus propias disposiciones (aumentando este periodo en algunos casos).
2. Por el valor que tienen las historias clínicas, es una recomendación deontológica conservarlas durante todo el tiempo posible, siendo adecuada la disociación entre los datos clínicos y la identidad del paciente.

El centro asistencial es responsable de su conservación y su custodia, lo que se hará preferentemente bajo la responsabilidad de un médico.6. Usos de la historia clínica. Los datos de la historia clínica pueden trasladarse a informes, partes y certificados; puede recoger la información transmitida, la aceptación de la misma y la expresión de deseos del paciente respecto a cuidados futuros (voluntades anticipadas).

Con autorización del paciente, la historia clínica se podrá utilizar con fines docentes, de investigación, de inspección y de organización sanitaria, cumpliendo en cada caso los requisitos previstos y preferentemente bajo la responsabilidad de un médico; manteniendo siempre el anonimato de los pacientes.7.

La historia clínica como medio de prueba. El uso judicial de la historia clínica en el ámbito civil requiere la previa autorización del paciente. En el ámbito penal, cuando la historia se convierte en elemento de prueba de un posible delito, se debe entregar; por parte del médico o del centro, la precaución deontológica estará en informar al juez de la existencia en la misma de datos sensibles, que si son irrelevantes para la causa investigada, se podrían segregar del total del documento, manteniéndose protegidos.

1. Una vez que la historia se halla en posesión del Juez, será éste el garante de su custodia y preservación de la confidencialidad de los datos contenidos en la misma.8.
2. Derecho de acceso del paciente y de cancelación de datos.
3. El paciente y las personas que él designe en su representación pueden acceder a la historia clínica y obtener copia de la íntegra de la misma (salvo la reserva de las anotaciones subjetivas), sin obstáculos y en un periodo de tiempo prudencial.

Tras el fallecimiento se mantiene la protección; si un familiar solicita información, por ser relevante para su salud, sólo se facilitarán los datos estrictamente necesarios. En pacientes incapacitados, o personas discapacitadas, se restringe el acceso a quienes sean su tutor o responsables legales.

En los menores, los padres tienen derecho a acceder a la historia clínica y el deber de proteger los datos de la misma; los mayores de 16 a 18 años, pueden solicitar el derecho, incluso ante sus padres al secreto, el médico debe respetarlo a no ser que se trate de una situación de riesgo grave que deba ser conocida por los padres para que puedan tomar decisiones al respecto.

El paciente o sus representantes pueden solicitar la cancelación o desaparición de datos de salud de su historia clínica, esto significaría asumir que la falta de datos relevantes puede generar errores en la asistencia.9. Las anotaciones subjetivas en la historia clínica.

El médico puede expresar, en la historia clínica del paciente, juicios personales, denominados, en la Ley 41/2002, “anotaciones subjetivas”. Suelen ser opiniones, impresiones, interpretaciones, percepciones o conjeturas sobre algunas observaciones o informaciones, procedentes del paciente o su entorno familiar, referidas a estos o a la relación médico-paciente.

Esta información, no esencial o relevante para la asistencia sanitaria proporcionada por otros profesionales, tiene la consideración de “reservada” y “personal” y queda como privativa del profesional sanitario que la genera. El profesional puede autorizar la publicidad de sus anotaciones subjetivas.10.

¿Cómo se presenta a un paciente?

Comienza nuevas rotaciones con confianza – Cerciórate de colaborar durante las rondas. Llega 10 o 15 minutos antes de que inicie tu rotación para presentarte ante el equipo. Asegúrate de ser amigable, demuestra que estás emocionado y mantente participativo.

• Haz tu mejor esfuerzo por conseguir los datos de tus compañeros de equipo para que puedas permanecer en contacto con ellos.
• Recuerda: estás ahí para aprender, y los miembros de tu equipo (especialmente los más experimentados) están ahí para ayudarte.
• Consejo de profesionales: Verifica si el hospital permite acceder al registro desde fuera.

De ser así, analiza los pacientes que llegaron por la noche para ver cuántos más pacientes puede haber y qué esperar. Necesitarás familiarizarte con las rutinas de tu equipo y del hospital. Deberás registrar tu entrada y poner atención a lo que el equipo que está finalizando su turno tiene que decir acerca de los pacientes viejos y nuevos.

Anota lo que tienen que decir para asegurarte de recordarlo. Mantente concentrado mientras estés con pacientes. Necesitarás visitarlos, hacer una historia clínica rápida y un examen físico, a fin de evaluar su condición y avances. Verifica si tienes permitido revisar a los pacientes por tu cuenta o si debe acompañarte otro miembro del equipo.

En caso de un paciente nuevo, lee la nota de admisión y después familiarízate con su problema, estado de salud y plan de tratamiento. No te distraigas cuando estés al lado de un paciente; asegúrate de prestar atención. Tampoco deberás interrumpir a los miembros del equipo durante sus presentaciones.

1. Una vez que termines tus rondas, regresa al área de trabajo y concluye las tareas que te asignaron.
2. Asegúrate de que tus notas estén completas y sean exhaustivas.
3. Cuando termines con tus tareas, indaga de qué otra manera puedes ser útil.
4. La ayuda y asistencia que brindes a tus superiores se transformarán en oportunidades de aprendizaje.

En cuanto termine tu turno, conversa con residentes e internos sobre el trabajo que se requiere y prepara la salida para recibir al siguiente equipo. Si te vuelves muy confiable con las salidas, será más probable que tus residentes te permitan hacer las presentaciones ante los residentes del equipo nocturno.

¿Cómo hacer una conclusión de un caso clínico?

Conclusiones : Tiene que ser mesurada y cauta ya que no puede generarse una recomendación de un tratamiento o manejo médico o quirúrgico con base en un solo caso en particular: – Extrapolar una conclusión con el reporte de casos clínicos.1-3 ‘Destacar en forma sucinta el mensaje que debe quedar de su lectura’.

¿Qué tipo de estudio es un caso clínico?

Estudio de casos clinicos :   El reporte de Casos Clínicos (CC) es uno de los tipos de estudios de investigación descriptivos. Se considera que los CC contribuyen a dar forma a una base de conocimiento clínico sobre un fenómeno determinado.

Salvador Tamayo